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冠状动脉慢性闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous CoronaryIntervention，PCI）术中，导丝通过而球囊不能通过是导致PCI失败的常见原因之一。有报道其发生率约占CTO病变PCI患者的10％。随着CTO病变PCI新型专用导丝的不断问世和临床使用，导丝前向通过率明显提高。近年经桡动脉径路PCI应用越来越广泛，但经桡动脉径路导引导管支撑力总体而言劣于经股动脉途径，增加了CTO病变PCI术中导丝通过而球囊不能通过的几率。笔者原创性提出一种克服球囊不能通过的新方法——双球囊－导丝交错切割技术（SeesawBalloon-Wire Cutting Technique），希望对广大冠心病介入治疗医师有所帮助。迄今，笔者已将该技术用于39例导丝通过而球囊不能通过CTO病变PCI，成功率达84.6％，无并发症发生。 一、双球囊－导丝交错切割技术的操作步骤 1. 第一根导丝成功通过闭塞病变后，经微导管辅助沿第一根导丝送入第二根导丝至CTO病变远端血管真腔。第二根导丝首选头端较硬的亲水涂层导丝。 2. 沿两根导丝分别送入两个小直径、短球囊导管至闭塞病变近端，尽可能推送其中一个球囊导管使其头端紧紧顶住CTO病变近端纤维帽，高压力扩张（≥18 atm），压迫并行导丝切割闭塞病变近端纤维帽。 3. 负压回吸该球囊，略微回撤至病变近端，再尽量前送另一球囊导管，高压力扩张，压迫另一根导丝产生切割斑块的作用。 4. 上述两个球囊导管交错反复扩张，压迫并行导丝在CTO病变近端纤维帽的不同部位进行切割，最终通过CTO病变（典型病例见图1）。 二、双球囊－导丝交错切割技术的原理 1. 球囊压迫并行导丝在不同部位交错切割，更容易破坏斑块纤维帽。 2. 两个球囊导管相互为彼此在前行过程中增强指引导管同轴支撑力。 （原理模式图见图2） 三、双球囊－导丝交错切割技术操作要点 1. 第二根导丝能够沿第一根导丝通过CTO病变进入远端血管真腔是该技术操作成功的关键。为提高第二根导丝通过率，需常规配合使用微导管。首选头端较硬的亲水涂层导丝，尽量保持第二根导丝与第一根导丝在同一通道通过CTO病变，避免第二根导丝进入血管内膜下腔。 2. 推荐使用小直径、短球囊，在保持适当推送力时，高压力扩张压迫并行导丝切割斑块纤维帽。 3. 有时需要反复多次交替前行、扩张。 四、与其他相关技术比较 CTO病变PCI应首选强支撑指引导管，避免导丝通过病变而球囊不能通过现象发生，一旦发生通常采用的方法包括：更换支撑力更强的指引导管、子母导管技术、球囊锚定技术、Tornus导管和旋磨技术等。如直接退出原指引导管更换支撑力更强的导管需操控导丝重新通过闭塞病变，一旦导丝不能再次成功通过将导致手术失败。为避免上述风险通常推荐另选桡动脉或股动脉径路送入新指引导管和导丝，使新导丝沿原导丝通过CTO病变后再撤出原导丝和指引导管。采用子母导管技术时子导管深插入靶血管越长，支撑力增加越显著，因此要求CTO病变近端管腔直径足够大。子导管深插过程中需避免损伤冠状动脉。应用边支球囊锚定技术的前提是CTO病变近端有适合的分支血管（最好直径≥2 mm）。球囊锚定技术有损伤锚定分支血管的风险。Tornus导管由8根不锈钢导丝螺旋样缠绕而成，能提供较强的推送力和通过能力，但花费较大。旋磨技术可用于严重钙化的CTO病变，尤其当存在环形钙化时首选。采用旋磨技术时，通常沿原导丝送入微导管，尽力推送至CTO病变，再撤出原导丝送入旋磨导丝。由于旋磨导丝可操控性差，即便有微导管辅助有时也不能通过CTO病变，导致手术失败。 除上述方法外，还可采用多导丝斑块挤压技术和撬杠技术。多导丝斑块挤压技术即沿第一根导丝再送入另外1～2根导丝通过闭塞病变至远端血管真腔，挤压斑块，然后撤出后插入的导丝，使闭塞病变处缝隙扩大，利于球囊通过。撬杠技术（Crowbar Skill）即前向导丝通过CTO病变后，沿第一根导丝再送入另外两根导丝通过闭塞病变至远端血管真腔，沿其中一根导丝送入直径1.25 mm或1.50 mm球囊，在保持适当推送力状态下，高压力（14～16 atm）反复扩张球囊，直至球囊通过病变。对于球囊不能通过的CTO病变，有学者提出“Wire-cutting”技术，即两根导丝通过病变后，沿其中一根导丝送入球囊至闭塞病变近端纤维帽处高压力扩张压迫并行导丝，然后短促而快速回撤被压迫的并行导丝切割纤维帽，但该方法操作过程中存在指引导管深插损伤冠状动脉开口和导丝断裂风险。 笔者提出的双球囊－导丝交错切割技术只需额外增加一组导丝和球囊导管，操作相对简单且可在6F指引导管内操作完成，尤其适用于经桡动脉CTO病变PCI或冠状动脉开口异常指引导管不能提供良好支撑力的患者。笔者在39例导丝通过而球囊不能通过的CTO病变PCI术中采用该技术，33例成功。6例失败患者中3例为严重钙化病变，交换旋磨导丝后，采用旋磨技术成功完成PCI，3例患者第二根导丝不能通过CTO病变。 五、操作中可能出现的问题和解决方法 1. 如果第二根导丝与第一根导丝并非走行于同一通道，一定要确认第二根导丝确实进入远端血管真腔。此时两套导丝和球囊能够为彼此前行提供很好的同轴支撑力。有些情况下球囊沿第二根导丝能够顺利通过CTO病变，完成手术。如其中一个球囊走行较远进入CTO病变体部，但不能完全通过，而另一球囊前行阻力较大时，可将前送较远的球囊扩张，“囚禁”另一根导丝，再沿被“囚禁”的导丝推送另一球囊导管。前送较远的球囊扩张还能够通过改变CTO病变体部坚硬斑块的构型和分布，便于球囊沿第一根导丝通过CTO病变。 2. 如果第二根导丝不能进入远端血管真腔，在多体位投照确认两根导丝紧邻前提下，也可将球囊沿该导丝送入，为球囊沿第一根导丝前行提供支撑力。 3 . 第二根导丝首选头端较硬亲水涂层导丝如Pilot150/200等。如不能通过CTO病变，可更换锥形头端的硬导丝（如Conquest Pro和Progress 200T等），Conquest Pro导丝头端直径0.009″，头端1 mm无涂层，有良好的触觉反馈，其余部分为亲水涂层，顺滑性好，有利于导丝通过闭塞病变。Progress 200T导丝头端5 mm为无涂层无护套裸露弹簧圈，头端直径0.009″，能提供更强的穿透力和更小的头部阻力，中段29.5 mm带亲水涂层聚合物护套和呈流线型过渡的椎体核心为导丝提供良好的扭控能力和顺滑性。 以上是我们应用双球囊－导丝交错切割技术的初步体会，该技术的有效性和安全性仍有待进一步更大规模临床实践证实。
（责任编辑：朱大伟）
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