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【一周一方】大、小建中汤的这些事,你该了解!

2017-01-12  我们是最好的人
大、小建中汤方证解析及临床应用

大、小建中汤两方见于张仲景的《伤寒杂病论》,以“建中”命名,顾名思义其功能是健补中焦脾胃,临床以治疗脾胃虚寒证为宜。两方组成有相同之处也有不同点,其组成方义和临床应用也有显著不同。


 大、小建中汤方证异同

小建中汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。小建中汤方:桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),芍药六两,生姜三两(切),胶饴一升。右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可与建中汤,以甜故也。”第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”

 

小建中汤在《金匮要略》中有三处记载,《血痹虚劳病》曰:“虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”方中炙甘草三两,生姜二两,与《伤寒论》略有差异。《黄疸病》曰:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”《妇人杂病》曰:“妇人腹中痛,小建中汤主之。”

 

归纳以上记载,仲景用小建中汤治疗伤寒、虚劳、黄疸及妇人杂病腹痛,其主要症状是腹痛或腹中拘急,心悸而烦,面色发黄。基本病机是中焦脾胃虚弱。

 

大建中汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。大建中汤方:蜀椒二合(去汗),干姜四两,人参二两,右三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服。如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之。”由此看出,大建中汤证疼痛较小建中汤剧烈,同时伴有呕吐。其病机仍为脾胃虚寒。

 

大、小建中汤病机皆为脾胃虚寒,然而小建中汤证病情较轻,大建中汤症状较严重。前者往往病程较长,脾胃素虚,容易感受外寒,故在调补脾胃、温中散寒的同时,用桂枝、生姜兼解表寒。大建中汤证主要以里寒为主,无表寒,可感受寒邪而诱发,但多是寒邪直中入里。故方中用蜀椒、干姜,而不用桂枝、生姜,目的重在温里散寒。

 

两方的止痛效果,大建中汤强于小建中汤,前者主要在蜀椒,后者主要在芍药。蜀椒,《神农本草经》云:“味辛温,主风邪气,温中,除寒痹,坚齿发,下气”。现代药理研究认为蜀椒有局部麻醉作用,大剂量则抑制肠蠕动。因此大建中汤中用蜀椒配合干姜,其温中散寒止痛作用较强。

 

芍药,《神农本草经》云:“味苦、平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,治寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”因此小建中汤中,芍药的用量加重,目的在于止痛,与甘草相配含芍药甘草汤之意,可缓解胃肠平滑肌痉挛。

 

大建中汤用饴糖的意义

大、小建中汤方中均用到饴糖一升,小建中汤方后注云:“呕家不可用建中汤,以甜故也。”而大建中汤证中“呕不能饮食”,为什么能用饴糖呢?

 

《神农本草经》无饴糖记载。《别录》云:“饴糖,味甘,微温。主补虚乏,止渴,去血。”饴糖“为米、大麦、小麦、粟或玉蜀黍等粮食经发酵糖化制成的糖类食品”。“味甘、温”,“缓中,补虚,生津,润燥”。“甘入脾”“脾欲缓,急食甘以缓之”。脾胃虚寒,以腹痛为主,故用饴糖一是补益脾胃,二是缓急止痛。“呕家”是指经常呕吐的患者,此类患者病变部位主要在胃,胃寒而致胃气上逆,经常呕吐吞酸。“甘能令人中满”,甘易作酸,因此此类患者不宜服用饴糖,否则会致病情加重。大建中汤证虽有呕吐,但病变部位主要在肠,肠道寒气攻冲,上下游走而疼痛剧烈,有时可见到气聚而形成的包块(肠型)。其呕吐是胃气不降而上冲所致。往往呕吐是急性发作,用饴糖缓急止痛是适宜的,同时又配合人参健脾益气,扶正以祛邪。

 

大、小建中汤临床应用及注意

小建中汤临床应用较广泛,最常用于治疗消化系统疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、慢性肠炎等,其次也可用于治疗血液系统疾病如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性黄疸等。体虚容易外感的患者也是小建中汤重要适应证之一。主要症状是腹部拘急疼痛,多为隐痛或绵绵作痛,心悸而烦,四肢疲乏无力,食少纳呆,体质多消瘦,脉细而弦,舌淡苔薄白。患者多有慢性胃肠病史。脾胃为气血生化之源,营卫化生于中焦,长期脾胃虚弱,可表现四肢酸软或疼痛或麻木,四肢发凉或手掌烦热等营卫失和及阴阳两虚症状。脾主统血,脾气大亏时可表现衄血。

 

临床应用小建中汤,原方应用的机会较少。要根据体质、病情轻重以及诊断进行加减化裁应用。胃炎、胃溃疡如有吐酸、泛酸者,饴糖要少用或不用。贫血要合用当归补血汤(当归、黄芪)。衄血加用灶心土、艾叶温中止血。心悸明显者加用茯苓、柏子仁宁心安神。遗精者加龙骨、牡蛎固涩精液。

 

饴糖是由糯米粉、粳米粉或面粉煮熟,加入麦芽搅和均匀,微火煎熬而成,不需要发酵。其味甘性温,质润不燥,能补能润能缓,故脾胃气虚用之,能补虚建中;虚寒腹痛用之,能缓急止痛。原方用量为一升(约现今200ml),用量较大,现代多用50~60ml左右。现代临床上可用红糖代替。红糖分赤沙糖和红面糖两种,用红面糖多补脾温中。据报道,饴糖与桂枝、芍药、甘草、黄芪配用,治疗胃、十二指肠溃疡病,有促进溃疡愈合的作用。

 

大建中汤常用于胃肠痉挛、慢性胃炎、肠炎及消化性溃疡引起的腹痛、呕吐、下利等疾病,也可用于蛔虫引起的肠梗阻。其证可见腹部剧烈疼痛而不可触近,呕吐剧烈,不能饮食,手足逆冷,舌淡苔白滑,脉沉紧等。病机属脾胃阳虚,阴寒内盛。此证常为平素脾胃虚寒,偶感外寒而诱发,多由过食生冷或腹部受凉,寒邪直中胃肠而发作。方用蜀椒、干姜温中散寒止痛;人参、饴糖温补脾胃且缓急。

 

蜀椒去汗即是微炒以去其闷气,原方用二合,大约6g左右,有人认为原方用量过重,易引起皮炎、不眠等不良反应。临床应用时可适当减量。

 

服用大建中汤后的护理非常重要,方后注:“上三味,以水四升,煮取二升,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服;如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之。”煎药一升半,约合现今300ml,分两次服。第一次服药后,大约1h多,饮粥400ml,再将所余药汁服下。应当一日食用糜粥,容易消化,顾护胃气。不能食用干硬难以消化的食物,以防激惹胃肠而再发剧烈疼痛,并且要注意腹部保暖。



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