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编者 从正常生理角度来说，我们知道，肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主筋，脾主肉，肾主髓。所以当肺脏邪热炽盛，消耗津液，就会使肺叶焦躁枯萎，以至于皮肤毛孔也虚弱干枯；如果热邪久留不去，就会发生痿躄之病。心脏邪热炽盛，可使血液逆于上，血逆行于上则上盛下虚，于是就会发生脉痿之病。临床表现为四肢关节不灵，不能随意举动，足胫驰纵无力，不能着地走路。肝脏邪热炽盛，可使肝气外泄上泛而口苦；筋脉失于濡润就干枯，以至于筋挛据急，而发生筋痿之病。脾脏邪热炽盛，可以消铄胃中津液而胃干，胃中干则口渴欲饮；脾主肌肉，肌肉失养则麻木不仁，于是发生为肉痿治病。肾脏邪热炽盛，消耗肾脏所藏之精液，肾精不能生髓则髓少，以致骨失其养而枯，于是就腰脊不能举动，发为骨痿之病。 在此，《素问·痿论》提出了痿证的发病机理，即“五脏使人痿”、“肺热叶焦……则生痿躄也”的致痿观点，说明五脏病变是痿证的关键所在。其中由于肺朝百脉、主治节，人体全身的精气血液均需要肺气的作用，才能正常的输布，内而五脏六腑，外而形体官窍、四肢百骸，故而肺气热，肺脏受灼，则不能正常输布精微物质于肢体官窍，出现肢体痿弱不用的证候。由于五脏外应于人之五体，故五张气热则易耗损五脏之精气津液，使人体之皮肉筋骨脉“五体”失于濡养，从而产生五体痿。 痿辟总因'肺热叶焦'，是由于'有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。'脉痿可从肌痹传变而来，多因'悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动'、'大经空虚'。悲哀伤神志，血脉凝滞而不畅，则胞之大络(冲脉)空虚，冲脉起于胞中，为十二经脉之海。心主一身血脉。胞络绝，则心血虚，不能敛阳，虚阳内动，耗血伤络，又心与小肠相表里，故气热下移，出现溲血。大经空虚，脉络更无源，局部肌肤无血液灌溉，故发为肌痹；整条脉络无血液充盈则成为脉痿。筋痿则由于多种原因而致'思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵'。思虑太过则伤血，所愿不得则伤阴，意淫于外则伤神，入房太甚则伤精。阴血虚损，宗筋不得濡润，所以弛纵不得收缩，则骨酸筋软，痿证成矣。肉痿多因居处潮湿，'有渐于湿，以水为事， 若有所留， 居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁'。除了湿、及湿热邪气之外，尚有火邪伤阴耗血而失缺营养；暑邪伤气夹湿阻碍气机；风邪伤筋膜和肌肉则涣散不收；寒邪凝固收引使气机不畅；燥邪伤津液而肌肉筋膜濡养不足等，都可以成为诱发或加重痿证的条件。 根据此段原文以及前文，又可制表得五体痿的区分鉴别： 足阳明胃经是五脏六腑之海，气血生化之源，能滋养濡润宗筋（全身的筋膜），宗筋又能约束骨节，使骨节活动滑利。冲脉，是十二经之海，它能够渗灌肌肉关节，与阳明会合于宗筋（前阴）；阴经和阳经都总会于宗筋（前阴），再会和于气街穴处，而阳明经是各经的统领者，都连属于带脉，而联络于督脉。所以，阳明脉脉气亏虚，就会使宗筋驰纵，带脉就不能延引约束，因此就使两足痿废软弱而不能运用了。 《类经》对此的注解是“宗筋聚于前阴，前阴者，足之三阴、阳明、少阳及冲、任、督、蹻，九脉之所会也。九者之中，则阳明为五藏六府之海，冲为经脉之海，此一阴一阳，总乎其间，故曰阴阳总宗筋之会。会于气街者，气街为阳明之正脉，故阳明独为之长。带脉者，起于季胁，围身一周。督脉者，起于会阴，分三歧为任冲而上行腹背，故诸经者，皆连属于带脉，支络于督脉也。”补充来说，带脉作为唯一一条横行的经脉，有主束诸经的作用。而足阳明胃经分支从大迎穴前方下行到人迎穴，沿喉咙向下后行至大椎继而络于督脉。 即从经脉角度来论述“治痿独取阳明”，其一为“阳明者，五脏六腑之海”，其功能正常才能滋生气血，气血旺盛才能营养肌肉宗筋，痿废的肌肉功能才能得以恢复； 其二是“阳明为之长”， “宗筋纵，带脉不引”是由“阳明虚”引起，阳明不足则会导致宗筋失濡，使得筋纵骨软、肌肉痿废、关节不利。 《素问》偏重经络，那么如果以藏象来论述，又是如何？ 首先，《素问》在前文提到了“五体痿”，即五脏不安则有可能发生痿证。此外，我们也知道“胃者，水谷之海，六府之大源也，五味入口，藏于胃以养五藏气”，“五脏者，皆禀气于胃，胃者五藏之本也，故可见五脏功能的正常运行依赖于后天之本脾胃的濡养”，“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，由此可见后天脾胃与五体关系密切，脾胃为水谷气血之海，后天气血生化之源，五脏六腑都赖其濡养，若脾胃健运失常，阳明经气血虚少，难以营运精微物质至经脉之中，可致五脏五体失养，肌肉失充，表现为五体痿。故治疗痿证应该以补益后天为治疗原则，即“治痿独取阳明”。 而经络与藏象又不是彼此孤立的。 《素问·至真要大论》曰：“诸痿喘呕，皆属于上。”可见，肺热叶焦是痿证发生的重要病机。按经脉表里关系，手太阴经与手阳明经互为表里经。手太阴属肺，肺主气，居五脏之上，能敷布精血津液，内养五脏，外濡五体。脾在体合肉，主四肢，主运化水谷精微，升清统血，代胃行其津液。足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，可见脾在痿证的病理变化中至关重要。因此治痿独取阳明，可培土生金，补母养子，滋养后天之本，充卫气，取阳明经的同时，补脾胃，可达理其表里之经，补益肺卫，调其本源的作用。 经文是以太阳、阳明、少阳三者相提并论，其中暴病取之太阳,而不取阳明、少阳；痿疾取之阳明，而不取太阳、少阳；骨繇取之少阳，而不取太阳、阳明。可见《痿论》中“治痿独取阳明”一句的“独”字，是针对《根结》篇中所指的太阳、阳明、少阳三者之间而言的，并不是说治疗痿疾只单一独取阳明。 如果说治痿单独取于阳明，那么，就与后文“各补其荥而通其俞”的“各”字自相矛盾。既云“独”，就无所谓“各”。所谓“各”，是要在各个不同的脏腑经脉中分经取穴，要根据各种不同的具体情况，辨别虚实，适当补泻，审察逆顺，调和气血；还要因时制宜，各以其时受月而治。况且,《痿论》之论痿有五:“肺热叶焦……则生痿躄”;“心气热,……则生脉痿”;“肝气热……发为筋痿”;“脾气热……发为肉痿”；“肾气热……发为骨痿”，治疗当从所病之脏而异。诚如张景岳所说：“盖治痿者当取阳明，又必察其所受之经而兼治之也。” 真的也可以说是一字一奥秘。
（本文由浙江省中医药学会推荐，由浙江中医药大学提供。文章仅代表作者本人观点。） |
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