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整理 | 尔冬臣 讲者 | 江儒文 广东省第二中医院 来源 | 医学界急诊与重症频道 一 创伤性休克 1. 严重创伤病人由于急性失血，使有效循环血容量锐减，当急性失血超过全身血量的 20% 时，可导致低血容量性休克。积极补充有效血容量治疗休克的关键，可以减少组织因血液灌流不足而引起的代谢障碍和细胞损伤。 2. 液体复苏治疗时可以选择晶体（如生理盐水等）、胶体（如白蛋白、人工胶体）。由于 5% 糖很快分布到细胞间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 3. 尽管创伤引起的是低容量性休克，但补液治疗的效果并不理想，例如严重的大面积烧伤和广泛的软组织损伤，通常因为有微循环紊乱引起的微血管通透性增强，而会对液体治疗有过多的需求。尽管给予大力复苏补液治疗，仍然会发生多器官功能不全。 4. 创伤在出血得到控制前，积极的补液可能引起额外的出血，反而加重了病情。大量的动物实验和临床观察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液体复苏，反而加重实验动物或病人的休克，增加死亡率。 5. 过多液体复苏反而有害的可能原因： ① 在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血； ② 大量补液可稀释或分解凝血因子而使出血加重； ③ 不适时的液体复苏可机械性地破坏或移动已成的血凝块。 6. 对具有潜在未能控制的出血的创伤患者，限制或低血压复苏可能更为有利。避免了积极液体复苏的弊端，同时又能在短时间提供一个尽管是低于生理学范围却适宜的的组织灌注。 7. 对具有潜在未能控制的出血的创伤患者，限制性低血压复苏可能更为有利。避免了积极液体复苏的弊端，同时又能在短时间提供一个尽管是低于生理学范围却适宜的的组织灌注，究竟应持血压在什么水平，病人耐受时间有多长等问题尚待进一步研究。 8. 值得注意的是失血量 ≧ 3000 ml 以上，无论再输血多少血或凝血因子，极易发生凝血机制障碍。 9. 创伤性休克最根本的治疗是纠正创伤原因，防治进一步出血、酸碱失衡及多器官衰竭等。 二 Sepsis Sepsis 中文翻译为“脓毒症”，但“脓毒症”已无法包含现在 Sepsis 的全部定义。 JAMA(2016,315-8) 发文对 Sepsis 再定义， Sepsis 3.0 是过去重症 Sepsis 的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官衰竭，简化为 Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2 。 Septic Shock 的诊断标准确立：在 Sepsis 和充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使 MAP 维持在 65 mmHg 以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。 Sepsis的治疗 1. 液体复苏的目的是有效改善 Sepsis shock 患者氧输送从而改善组织细胞缺血缺氧； 2. 初始液体复苏尽早进行，前 6 小时的液体复苏目标：中心静脉压 8 ~ 12 mmHg，动脉平均压 ≥ 65 mmHg，尿量 ≥ 0.5 mL/kg-1/hr -1，中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ≥ 70% 或 65%； 3. 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分； 4. 对于低血容量患者补液应从 30 分钟输注 1000 ml 晶体液或 300 ~ 500 ml 胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液； 5. 临床经验：晶体和胶体按一定比例应用。有报道：小容量高渗晶体等渗胶体溶液（7.2% 氯化钠 6% 羟乙基淀粉）在创伤失血性休克患者早期血流动力学快速恢复作用上有良好的效果且安全性性良好。 6. 病因治疗，强化抗感染治疗，对症支持治疗。 7. 血管活性药的应用 低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。 严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复苏 ,即便在容量复苏的同时 ，亦可考虑合并应用血管活性药物和 (或 )正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。 8. 血乳酸 乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（> 4 mmol/L）预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。 推荐意见：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标（C级）。 三 糖尿病酮症酸中毒补液治疗 补液对重症 DKA 尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。 1. 补液总量：一般按病人体重（kg）的 10% 估算，成人 DKA 一般失水 4～6 L。 2. 补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至 13.9 mmol/L 后，应输入 5% 葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。 3. 补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的 1/3～1/2，在前 12h 内输入量 4000ml 左右,达输液总量的 2/3。其余部分于 24～28 h 内补足。 四 中暑的补液治疗 中暑治疗中，降温很重要，但补液也得早期快速进行。 1. 早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾、低钠等电解质紊乱，有研究显示低钠血症如处理不当，病死率高达 50~80％。 2.早期改善微循环。早期快速扩溶，患者重度脱水，常表现脉搏细速、P>150次／min，BP 偏低 HCT > 45％，Hb > 150g/L，无尿。表明血液浓缩，血容量明显减少。 3. 在排除心功能不全的情况下，应予早期快速扩溶，开放多静脉通道或中心静脉置管。用晶体复方林格氏液，以 1000～1500 ml/h 的速度输入体内，最好在前 4 h 内输入丢失量的 1/3～1/5，约 3000～5000 ml，在第一个 24 h 补足体液丧失的量。重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性与必要性。为使补液更为精确，应监测 CVP 指导补液。临床易把重症中暑患者出现的有效循环血量递减、心输出量减少、心搏加速、HR达 150 次/min 误认为心功能不全，临床医生不敢早期快速输注体液而延误抢救的契机。 如何收听该课程？ |
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