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肖相如按：这是研究生经典导读《伤寒论》A班刘娟同学的期中作业，她对《伤寒论》中的失眠证治进行了归纳。对《伤寒论》中的类证进行归纳，是一种有效的学习方法，分享给大家哦~ 失眠是指患者对睡眠时间或质量不满足并影响其正常社会功能的一种主观体验。《伤寒论》对失眠的描述有“不得眠”、“不得卧”、“不得睡”、“卧起不安”、“不得卧寐”等。 虽然《伤寒论》中没有专门论述失眠证治，但书中多次论及本证，大多方药详实，理论依据充分，为后世辨证治失眠奠定了坚实的理论基础，临床上运用《伤寒论》方治疗失眠，往往能取得不俗的疗效。 01 调和营卫法 《灵枢·营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”认为营卫二气有规律地运行，卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐，从而产生人体正常的睡眠周期。 《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”说明营卫之间的运行失常，如卫气偏盛行于阳，不能入阴时，则不眠。故营卫不和是导致失眠的常见病机之一。 太阳病中风的病因为外感寒邪，病机为营卫失调。外邪侵袭，邪在太阳，若卫气无力抵御，邪气内侵内扰，卫气虚浮，卫不入营，营阴虚弱，故卫气不入于阴而留于阳，则会导致失眠。 特点是汗出，恶风，失眠。可兼有内伤、内火或营血不足，舌色红或淡，苔薄白，脉缓。 桂枝汤是调和营卫之祖方，因此，这样的失眠临床上常用桂枝加龙骨牡蛎汤以调和营卫、潜镇固摄；若为卫阳受伤，心阳浮越而不得眠，心中悸动不安者，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤益卫敛神、潜阳镇惊。 02 调和枢机法 少阳病枢机疏泄不利，烦躁，亦可致失眠。 “默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”。此为胆胃不和，气机郁滞，邪在少阳，感邪导致少阳疏泄不利，邪火扰心。症见心烦，口苦，失眠，烦躁，胁胀，胸闷，恶心，甚则不耐冷热，当用调和枢机法。 “伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”邪热郁于少阳，见于感冒之后，余邪不尽，柴胡加龙骨牡蛎汤主之，和解枢机。 03 清热除烦法 邪气郁于胸膈，栀子豉汤证，也致失眠。 “发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”邪气郁滞，热郁胸膈，心中烦热，心中懊恼，心烦不得眠，辗转反侧。多因过食辛辣食物，或感冒后邪热不尽，用栀子豉汤清热除烦。 又有“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”若热郁胸膈，兼有腹满气滞，心烦失眠，用栀子厚朴汤。 可见栀子豉汤用于实证失眠，病位在上焦，属于上焦火热，与百合病的失眠正好相对。 《金匮要略》中“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”，这类百合病也可以导致失眠。 栀子豉汤证与百合地黄汤证相对，一实一虚，百合类方用于内伤失眠，属于虚。 04 益气和胃法 邪在阳明，症见发热，口渴，虚烦，可导致失眠，例如竹叶石膏汤证，“虚羸少气，气逆欲吐”时也可出现失眠，法应清热养阴、益气生津。 《金匮要略》中狐惑病亦可致失眠，“狐惑之为病，状若伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”。默默欲眠即瞌睡，但目不得闭，躺下复坐起，坐起复躺下，甘草泻心汤主之。 05 泻下通腑法 “喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”阳明病发热，烦躁，也可导致失眠。 中焦气滞，腑气不利表现为失眠，心烦不安，肚腹胀大，腹部胀满，便秘，大便干结，口苦心烦，即肠胃气滞导致失眠。这种情况下，只要大便通畅、腑气通利，自然眠安。 06 滋阴清火法 “少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”病至少阴，正气已衰，心烦不得卧，属少阴热化。此时真阴已虚，邪火又炽，二者互为因果，必致失眠。 心火亢，兼有肾水不足，可用泻南方补北方，黄连阿胶汤，黄芩黄连以清上焦之火，鸡子黄以补肾水，滋阴清火同施。 区别于夜间易醒，黄连阿胶汤证是彻夜不眠，阳气过盛，阳不入阴，以心火亢盛为主，故治疗以清火为主，且至夜间睡前服，才能达到治疗失眠的效果。 07 滋阴利水法 “少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”水气犯肺则咳，犯胃则呕，此证属于饮证化热，因而失眠的同时又伴咳而呕渴。 失眠，心烦，水饮伤阴，方用猪苓汤。二苓、泽泻渗利水湿，阿胶育阴润燥，滑石清热利湿。 五苓散证中的烦躁口渴也可导致失眠，水饮停聚，水饮扰心时，表现为胃部振水音，小便不利，失眠，心烦，方用五苓散或苓桂术甘汤加减。 08 回阳破阴法 “下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” 汗下之后患者不呕、不渴、无表证，病邪显已离阳入阴；脉沉微，身无大热，说明汗下之后阳气已伤。若阳气外亡，当见阴盛格阳而身大热，今无大热，其阳虚显然未达外亡程度。 阳虚为何反见烦躁？成无己谓：“阳主于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠；夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。”干姜附子汤方中用干姜、附子可回阳破阴，使阴阳平秘，烦躁不眠自除。 09 病例介绍 男性，身高180cm，失眠半年，整夜不能入睡，曾于内蒙、本院睡眠科就诊一至两月，未愈，兼亚临床甲减，就诊时抗焦虑药物佐匹克隆及劳拉西泮在服。 症见整夜不得眠，困倦，沉乏，出汗多，汗出怕冷，恶风。辨证营卫不和，方以桂枝加龙骨牡蛎汤加生姜大枣。复诊述，午饭后吃药，当日午睡两小时，再诊两次后，失眠愈。 综上所述，《伤寒论》中有关失眠的论述甚多，常将失眠作为辨证依据之一，并指出失眠的病位有高低之分，病情有虚实之别，治法则因证而异，或清或下，或滋或温，为后世辨证论治失眠提供了有力的指导。 |
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