肠造口并发症护理指导意见--造口缺血坏死

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背景

肠造口缺血坏死是造口术后最为严重的早期并发症，常发生于术后24~48h内。据统计肠造口坏死发生率为2.3％~17％。

肠造口缺血通常是手术技巧不正确所致，导致造口血供不好、手术中损伤结肠边缘动脉。肠造口腹壁开口太小或缝合过紧、严重的动脉硬化、因肠阻塞过久引起肠肿胀导致肠壁长期缺氧、肠造口肠系膜过紧等。

肠造口粘膜坏死表现

急性（早期）肠造口粘膜坏死表现（图1）为肠造口外观局部或完全变紫，若及时给与适当处理，绝大多数变紫的肠造口组织可能会恢复正常；但如无改善则会变黑，最后导致粘膜坏死；肠造口坏死如未得到正确及时的处理，排泄物可引起腹膜炎和腹腔感染；严重的造口坏死，造口粘膜全部呈黑色需立即行造口重建手术。

慢性（晚期）肠造口粘膜坏死表现（图2）为肠造口粘膜苍白、干涸，继而粘膜变成灰褐色，最后粘膜坏死。但长期服用泻剂的患者常见结肠粘膜色素沉着症，肠粘膜呈暗黑色，需鉴别。

图1 急性（早期）肠造口粘膜坏死

图2 慢性（晚期）肠造口粘膜坏死

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证据

证据一：

研究背景：

行直肠癌Miles术后出现不同程度的肠造口缺血坏死患者共11例（男7例，女4例）

护理措施：

1、用石蜡油润滑的试管加手电筒照射时，观察造口血运；

2、造口周围采用生理盐水湿敷，2次/天；

3、选择一件式透明造口袋，造口袋底盘裁剪恰当。避免使用二件式造口袋；

4、观察造口粘膜颜色，逐步将界限清楚的坏死组织清楚；

5、给予心理护理，饮食指导和出院指导。

研究结果：

通过上述方法处理，11例患者均在6-9天护理后，将坏死组织全部清除，造口血运恢复良好，无1例出现腹膜炎和腹腔感染。

信息来源：中国误诊学杂志

证据二：

研究背景：

8例肠造口缺血坏死病例（其中男5例，女3例，平均年龄50.2岁）

研究结果：

1、发现造口血运不良后应及时减压，取下粘贴的造口底盘，拆去围绕在造口周围的凡士林纱；

2、观察血运：用石蜡油润滑的玻璃试管插入肠管，再用手电筒照射，观察肠腔内有无明显改变；

3、选择一件式造口袋，在造口血运改善前禁止扩肛；

4、待造口粘膜缺血局限未在进展，坏死组织与正常组织界限清晰时，清除坏死组织；

5、处理其余并发症：如皮肤黏膜分离；

6、营养支持；

7、心理护理。

1、 缺血评估：正常肠造口粘膜外观为牛肉红色或粉红色，表面平滑且潮湿，用手电筒侧照呈现透光状。

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（1） 手电筒斜侧照肠造口粘膜，观察粘膜颜色、有无透光。

使用手电筒侧照肠造口粘膜，观察颜色与透光性

（2） 用手指按压肠造口粘膜，放开时观察有无恢复红色现象。

（3） 用石蜡油润滑的玻璃试管插入肠管，再用手电筒照射，观察肠腔血运。

（4） 软式直肠镜观察肠造口内粘膜的颜色。此种方法多用于肠造口外口完全坏死，需观察腹壁内的肠粘膜情况。

2、 当肠造口外观变紫时，应立即报告医师并1次/h密切观察肠造口粘膜变化。如在短时间变为黑色时，则需及时施行肠造口重建术。

3、造口缺血坏死时避免使用两件式造口袋或使用底盘柔软的两件式，以免影响局部血液循环，可使用透明一件式造口袋。造口底盘应裁剪较大，防止压迫造口。

4、 肠造口部分缺血坏死：若只是部分肠粘膜变紫色时，有可能是肠造口边缘缝线太紧，此时将变紫区域缝线拆除1-2针后，继续密切观察肠造口血运情况。对于拆线裂缝处撒少许护肤粉，再用皮肤防漏膏均匀涂抹，再贴一件式造口袋。对于部分坏死肠管，一旦坏死组织与正常组织界线清楚，立即将坏死部分清除。

5、肠造口完全缺血坏死：腹壁外的肠造口粘膜缺血坏死，可修剪坏死的肠造口。等患者病情稳定后行造口重建术；对于腹壁内肠管坏死应及时手术，以防腹膜炎的发生。如出现皮肤粘膜分离，按造口皮肤粘膜分离创面处理，创面愈合后指导患者扩肛，预防造口狭窄，并指导患者定期门诊复查。

6、心理支持：与患者建立良好的关系，关心体贴患者，耐心聆听患者的需求，鼓励患者，消除患者恐惧心理。

7、营养支持：告知患者营养对术后康复的重要性，指导家属准备多种多样的均衡饮食，鼓励患者定时进餐。

肠造口缺血坏死护理流程图：

内容来源：中国肠造口护理指导意见