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▲ 视频来源：北京电视台养生堂 支架的过度使用是个客观事实 过度医疗是全世界医疗领域存在的需严肃面对的共同问题。在我国社会发展的一个阶段，这一问题更为突出，既是医疗体制本身存在的问题，也是整个社会风气在医疗领域的反应。 医学的大量领域存在未知，现代医学（西医）传统的单纯生物医学技术，缺乏对医疗的心理和社会因素认知，见病变不见患病的人。在病人身上花的时间少，顾不上认真问诊，查体，对介入技术崇拜。科学主义，技术至上，人文素养缺失。 趋利的医疗体制，按支架数手术量付费，支架手术越多，医院收入越多，灰色收入越多，企业盈利越多，形成了多赢的利益链，只有患者没赢。 支架不恰当使用，过度使用，甚至少数情况下滥用主要表现在四个方面： 01 过度体检做冠状动脉CT，对一些没有临床症状的患者，CT发现斑块，不做有无心肌缺血的评估，直接冠状动脉造影，甚至再加冠状动脉内超声。只要最终狭窄大于等于70%就放支架。更有甚者，狭窄不到70%也有放支架的。 02 众多稳定心绞痛的患者，被冠以不稳定性的诊疗，被支架，这些患者常常被多个支架。 03 供应心肌的冠状动脉主干道血管——左主干和多支血管多处病变，本应选搭桥，也被支架了。 04 100%使用药物支架，该用裸金属支架的也用药物支架。支架技术本身是好技术，但任何好技术被过度使用或滥用了，必然会害抵消了利。在被过度支架的患者，自然是伤害。 认为不存在支架过度使用是掩耳盗铃，也是用这种谎言维护利益链，拉帮结伙控制行业。 诱导支架过度使用的四大误区 误区1：狭窄超过70%必须放支架。 这是诱导支架过度使用的最大的黑洞。狭窄不到70%，不需放支架；狭窄超过70%也未必需要放支架。要看狭窄的部位，是血管系统的主干道，还是枝枝叉叉，或是末梢；有无心绞痛症状；症状轻重，症状可否用药物控制；无创功能评估，如负荷心电，负荷超声式医疗检查，有无心肌缺血，心肌缺血的范围大小。现在大多数医院根本不做上述评估，只看影像解剖学结果，狭窄超过70%就放支架。如患者犹豫，就让患者签字，一切后果自负，把后果又说的十分可怕---心肌梗死或心脏猝死可随时发生。实际上，在稳定心绞痛的患者，支架主要是缓解心绞痛症状的对症治疗，根本没有预防心肌梗死和猝死的作用。
误区2：支架能预防心肌梗死和心脏猝死。 如果得了心肌梗死，支架是救心肌和救命的，支架可以扩张开被血栓堵塞的血管，“杀出一条血路”，让心肌恢复血液供应。这时，支架是救命的最优选择。但对病情稳定的心绞痛或体检发现的毫无症状的狭窄患者，支架不可能预防心肌梗死和心脏猝死。 众所周知，发生心肌梗死和猝死的病理生理基础是不稳定的斑块破裂，引起血栓，闭塞血管。而支架的作用就是机械的扩破斑块，才能扩张开血管。因此，早年在只有阿司匹林的年代，支架不能推广，就是因为血栓的风险。为解决血栓风险，用阿司匹林加华法林。但华法林预防动脉内血栓力度不够，又用底克力得，底克力得引起血细胞减少的副作用较多。才研发出氯吡格雷，近年又研发出更强的抗栓药物。 稳定的心绞痛患者不做支架，大多仅需阿司匹林；而做支架，需用阿司匹林加上氯吡格雷，因为支架不仅放置当时可导致斑块破裂能引发血栓致心肌梗死，而且作为血管内的金属异物有长期血栓的风险。药物支架可减少支架内再狭窄，优于裸金属支架，但血栓、尤其长期血栓风险反而更大，需更长时间使用两种抗血小板药物。 显然，支架不仅不可能防血栓，而是血栓的风险。心肌梗死与猝死源自血栓，支架怎么可能对病情稳定的患者起到预防心肌梗死与猝死呢？ 谎言说的条条是道，竟真的成为真理啦。这正是当前稳定心绞痛患者，尤其是体检发现狭窄刚近70%，毫无症状的患者接受过度支架的最强的误导舆论。
误区3：搭桥要开胸，支架不用开胸；二者都行，你们看着办。 主干病变和多支血管有狭窄（糖尿病患者常见）本应该优先搭桥。但医疗信息不对称，人们听到的建议是：搭桥要开胸，支架是微创；选择哪个，患者自己看着办。并且患者也常以为糖尿病患者伤口难长，而选了支架。 前卫生部三好一满意已明确指出，如患者需要3个或以上支架，要经心内外科医生与临床医生集体把关。但我国大多数地市级医院做不了搭桥，因此给患者放了多个支架。实际上，绝大多数搭桥手术都是非急诊，完全可以转到能搭桥的医院进行手术。
误区4：药物支架最先进，便宜没好货。 药物支架对裸金属支架的优势是减少支架内再狭窄。局限与不足是血栓，尤其长期血栓风险多于裸金属支架。本应根据病人的特点来选择支架。如果患者出血风险大，如老年人有房颤，需用抗凝药，有溃疡病等等，而且病变相对简单，再狭窄风险不大，应首选更便宜的裸金属支架。 但目前全世界只有中国几乎100%的使用药物支架，国外多年来一直在用的裸金属支架，在中国早已无影无踪。医生说无企业生产，买不到裸金属支架。企业也是冤大头，他们说医生们根本不用，我为谁生产？一些专家，尤其是大讲中国根本没有支架过度使用的“大”专家讲，新的药物支架，血栓的风险越来越小。我要质问的是：老一代药物支架，存在明显血栓风险时，你就已经100%的在使用药物支架了！ 对公众如何认识支架的一些提示 01 支架本身是血管疾病治疗的技术巨大进步，它是一项好技术，但任何的好技术都有明确的适应症，也有不能从之获益的。任何好技术的过度使用，用到不需要的患者，就会有害无益。
02 对急性心肌梗死，支架是救命的最佳措施，时间就是心肌，时间就是生命，千万不要犹豫，不要错失良机。
03 对稳定性心绞痛的大多数患者，支架主要作用是缓解心绞痛症状，是对症治疗。只有经生活方式治疗（戒烟限酒，运动疗法，饮食疗法，心理疗法）和充分管理药物治疗后，心绞痛仍不能控制，或者经无创伤检查评估心肌有明显较大范围缺血时，方可考虑支架或搭桥治疗。
04 体检冠状动脉CT发现的一些临界程度，如50-70%，不要急于马上做冠状动脉造影。注意狭窄部位（在“树根”，“树枝”，还是“树梢”），有无与之相关的症状（而非对CT结果的心里焦虑症状），做无创伤功能评估后有无心肌缺血、缺血的程度与范围？千万别急于接受冠状动脉造影，更不要轻易被支架。
05 如果为左主干或前降支近端，这些位于“树根”部位的病变或多支血管多处病变（多见于糖尿病），应优先选择搭桥，更长治久安。支架放的越多，长期可能发生问题的机会越多。树根树干关键部位的支架一旦发生问题，全盘皆输，可能导致大面积心肌梗死或猝死。搭桥手术的话，对于这些主干道病变，一定要力争做乳内动脉（左，右两支），而尽量少用静脉桥。 杨传华、杨洁：滥用支架害人的证据 文 I 杨传华、杨洁 例一：李某，山西省运城人，61岁，男性，确诊冠心病三年，伴有高胆固醇血症，体型中等，体质指数27，2016年7月查体时，做冠脉造影，左前降支中段狭窄70%，斑块钙化，平常口服调脂药、抗血小板药以及中成药，没有临床症状。查出狭窄后，于2016年7月予以支架介入治疗，反而出现了胸闷不舒等不适。
接诊后，予以在原有基础治疗上辨证应用中药，十几付后，症状消除，再予以血府逐瘀胶囊长期服用。
这一例患者，没有任何临床症状，本不应该做支架介入治疗，完全可以通过生活调节来预防病情的进展。属于过度医疗，植入后反而出现了问题。
例二：卞某，山东莱芜人，77岁，男性，体型中等，农民，吸烟四十年，每日饮酒约2两。平常血压在150-160/70毫米汞柱，血糖6.8mmol/L，血脂不高。因为长期耳鸣，子女陪同查体发现冠心病，做冠脉造影提示左侧回旋支狭窄80%，前降支远端狭窄50%，右侧冠脉狭窄30%。 在某医院就诊，医生告诉他，必须放一根支架，否则的话，会发生心脏意外，于是，请北京某医院的专家来医院为其植入支架，加上保守治疗前后花费接近5万块钱。一年后的夜晚，患者突然出现头晕、气短，7小时候黑便，去医院诊断为胃粘膜出血，系服用支架后的抗凝药物所致。
这一例患者的情况，属于过度医疗，而且因为支架后的“标准治疗”双抗服药造成了上消化道出血，险些要命。77岁的老人，即使狭窄的程度达到了75%的植入支架的标准，但是这个年龄完全可以保守处理，戒烟、适当活动，安度余年的几率还是相当高的。
例三：李某，某机关退休老干部，保健对象，71岁，男性，中高等个头，不胖，戒烟5年，少量饮酒。例行每年的查体发现冠心病有9年，心电图V4-V5导联轻度下移，运动试验心电图没有变化，做冠脉造影，发现左侧主干狭窄80%，但是一直没有症状。患者医疗条件好，在医生的建议下，植入支架。两年以来，患者精神压力大，总是担心其他的血管再步入后尘，连续又做了两次造影，平常也不敢做稍微重一点的活动，影响了生活。
这一例患者，在运动试验心电图没有变化的情况下，完全可以不放支架，他的冠状动脉剩余功能，完全可以满足其日常生活的需要。 有大量稳定性冠心病的患者被植入支架，这些患者没有经过一个全面系统的评估，有的是根据教条的“70%的标准”，患者被告知随时可发生心肌梗死和猝死，因此要防御性植入支架，预防心肌梗死和猝死。 如果患者有疑问，不想做支架，要患者或家属签字确认，不少患者因此植入支架。有的更是连标准也没有考虑，以为有了支架，就等于给心脏加了“保险”万无一失，完全忽视了支架后的心脏“后遗症”。 版权声明：本文综合自“胡大一”和“杨传华”，欢迎添加“国医健康荟”微信。 |
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