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还记得老电影《上帝也疯狂》里的主角吗？他的扮演者历苏（N!xau）是一个布须曼人（Bushmen），生活在非洲南部的卡拉哈里沙漠。通过遗传学的方法，现在我们知道，这些依靠狩猎采集过活的布须曼人很可能是世界上现存最古老的民族之一。 大体而言，人类的早期生活与布须曼人无异。那大概属于所谓的旧石器时代，捕猎、采摘、迁徙，环境危险而艰辛，每个人的生命都相当短促，短促到几乎来不及生病。在居所不定的小社群里，微生物无法在蓄积的秽物或水源处繁殖，也找不到足够数量的感染对象，更难以造成大规模的流行，因此天花、麻疹、流感等疾病与人无缘。然而一旦人们定居下来，驯养家畜、培育谷物、耕作土地，社群规模不断扩大，人与动物、植物以及秽物的接触越来越频繁且固定，病魔就把人缠上了。牛带来了天花、结核，猪带来了流感，狗带来了麻疹，鸡鸭老鼠蟑螂则带来了伤寒、霍乱、百日咳。而在人们劳作的田地里，或是储存粮食的谷仓中，还有血吸虫或致病的真菌在蠢动。 自那以后，人类迈入了一个迄今不见终点的病痛时代。不少地方，尤其是那些文明发达的地区，往往疾病肆虐。在《旧约》里，埃及就曾是瘟疫的集散中心；公元前430年，从埃及传播到波斯的莫名怪病旋即蹂躏了雅典；两百多年后，安东尼瘟疫重创罗马；过了二十余年，黄河流域疫病流行，魏公子曹植写道：“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。”建安七子中，除二人早殁，其余五人都死于这场瘟疫。在1346年至1350年的5年间，黑死病（鼠疫）剥夺了2000万人的性命，占欧洲总人口的四分之一。但这还不是最厉害的，第一世界大战结束后横扫全球的西班牙流感更加惊悚，不到两年它杀死的人类就达4000万。一些流行病学家估计，这个数字有些偏低，实际死亡人数很可能高达5000万，乃至1亿。 在《大流感》里，作者约翰·M·巴里（John M.Barry）把1918年的西班牙大流感描绘成自然与科学之间的第一次大冲突、大对决，这不无道理，因为正是在那个时期，即19世纪后半叶至20世纪上半叶，化学、生物学、生理学、病理学、病原学、免疫学、药学以及实验方法和技术的发展，终于把医学带到了科学的大门前。但是巴里把瘟疫看作是“自然强加给人类社会的灾难”，这样的观点我不能接受。正如我前面讲的那样，不能把疾病简单地等同于天灾，很大程度上，它们乃是社会的产物。看看今日弥漫整个国度的雾霾，以及它造成的疾病与死亡，我们就会明白，从社会产物的这个角度看，无论现代医学如何进步，它都不可能成为一门彻彻底底的客观科学。  一般来说，科学家需要回答两个重大的问题。一是“我能知道什么？”（What can I know?），二是“我如何得知？”（How can I know it?）。第一个问题的答案将科学与宗教区分开来，但是在第二个问题上，医学并不能像其他自然科学那样回答得理直气壮。著名的医学史家罗伊·波特（Roy Borter）说，现代医学的绝活儿就是让个体活下去，活得不觉痛苦，活得健康，但它对整个人类的健康有何贡献，“仍然甚费思量”。实际上，现代医学的进步既没有填补贫富阶层巨大的健康鸿沟，也没有拉近穷国与富国之间的健康水平。相反，在那些方面所取得的进展，往往得益于生活环境的改善和生活质量的提升，而这需要的是社会体制、公共卫生、环境保护等等的推动，而不仅是复杂先进的医疗手段。 当然这不妨碍《大流感》讲述一段精彩的大流行病医学史，尤其是现代医学在美国的发展经历，本书着墨甚多。 美国的医学研究和教育一度落后欧洲数十年。直到1900年，只要交钱，几乎任何想上医学院的男子都可以如愿。只有两成的医学院对生源有特别的要求——高中毕业，几年后混上一张医学文凭一点儿不难。美国社会对医生也缺乏尊重。正所谓“药医不死病”，相较于治疗，人们更相信宿命。一位哈佛教授在演讲里宣称，只要具备正常的判断力，任何人都会得出类似的结论：“如果任由所有的疾病自由发展，死亡和灾祸都将减少。” 在这种尴尬的氛围中，创办于1876年的霍普金斯大学扭转了整个美国的态势。1893年，他们的医学院才刚刚创立，没隔多久，美国的医学水平就在他们的引领下迅速上升，并在第一次世界大战前达到乃至超过欧洲的水平——证据就是在西班牙大流感事件中美国人的表现，而霍普金斯医学院又在其中举足轻重。20世纪30年代，最早获得诺贝尔生理和医学奖的四个美国人，霍普金斯培养了其中的三个。 很快，洛克菲勒研究所、哈佛大学以及密歇根、宾夕法尼亚等地的一流医学院也跟上了步伐。伴随着他们的革新，全美150多所医学院，将近一百所落后的学校被淘汰，要么关闭要么合并，那些糟糕的毕业生再也拿不到行医执照，医学生的数量也从1904年的28000人降至1920年的不足14000人，其质量却有大幅地上升。1918年10月1日，霍普金斯大学的卫生与公共健康学院成立，标志着应对大规模流行疾病的医疗体制在美国成型。 现在我们知道，自从德国于1882年在慕尼黑创建世界上第一所公共卫生学院（巴伐利亚卫生部公共卫生学院），公共卫生一直是挽救人类生命数量最多的公共事业，一门透过社会资源的组织，为公众提供疾病预防和健康促进的管理学。它的核心思维是预防——了解一种疾病的流行病学：模式、范围、趋势，并找出其中的薄弱环节，破坏疾病产生的条件，或打断疾病的传播链条。  也就在1918年10月1日卫生与公共健康学院宣告成立的开幕式，美国这场医学进步的核心人物、霍普金斯大学医学院院长以及这所新学院的首任院长韦尔奇（William H.Welch）病倒了，症状与西班牙流感一模一样。 切勿望文生义，西班牙流感并不源于西班牙，只因那里的疫情最为严重而得名。流行病学的证据表明，第一波流感始于1918年春天的美国堪萨斯州哈斯克尔县。新型的流感病毒向东蔓延至该州的一个大型的军事基地，然后跟着一战的进程扩散至欧洲，继而席卷北美、南美和亚非，最后连与世隔绝的太平洋小岛也难以幸免，几乎全球沦陷。  病毒是非常特别的微生物，用巴里的话讲，它是“一个存在于生命边缘的谜”。它没有细胞结构，没有性别，不进行任何新陈代谢，不产生任何副产物，甚至不会独立繁殖，它只有一个功能：复制自己。即便是这么一个单一的功能，病毒也不靠自身完成。因为当它侵入一个有能量的细胞时，细胞内部就会像一个受到操纵的工厂那样，为其组装出成千上万个复制品，直到这个工厂彻底耗完能量倒闭为止。 流感病毒又是特别中的特别。它的结构很奇怪，可以不用像别的许多病毒那样，在入侵的过程中在细胞膜上花费太多的时间，而是迅速进入细胞内部，逃脱免疫系统的法眼。一旦进入细胞内部，它会立刻释放自己的基因，插入细胞核的基因组，下达复制病毒的生产命令。一个流感病毒从侵入细胞到该细胞释出新病毒，往往不会超过10小时的时间，甚至更短。随后，会有100000至1000000个新流感病毒从破裂的细胞中一窝蜂地钻出来。 复制的数量巨大，复制出错的概率也就越大，因此流感病毒很容易发生变异。一般来说，一个细胞释出的100000至1000000个新病毒中，99%的病毒由于变异导致的缺陷过大而失去了感染能力，但还有1000至10000个病毒仍然具有感染性。致命的危险就隐含其间，当我们身体的免疫系统无法识别那些变异的却仍具感染性的病毒，大规模的流行就很难避免了。 历史可鉴，瘟疫与战争往往是孪生儿。在战争中，死于疾病的人数总是多于刀剑和枪炮。而军人不仅是战场上的杀手，也是很多传染病的源头或传播者。无论是伤寒霍乱，还是水痘腮腺炎，常常让从未接触过这些疾病的青壮年死于非命。为了防止历史悲剧的重演，参加一战的美国人不仅把大量的医生护士送入军营，还把不少医疗机构和研究单位整合到军队里。即便如此，还是有不少军人死于麻疹和并发的肺炎。 1918年的流感一开始相对温和，造成的死亡远少于麻疹和肺炎。当年4月，疫情在美国全面蔓延。同时在欧洲，第一波流感也势头猛烈，爆发区域恰好就是美军的登陆地点。4月底，流感侵袭巴黎。差不多同一时间，意大利也受到波及。尽管军队的战斗力遭到削弱，但绝大多数士兵都康复了，与英美法交战的德国情形也一样。 在战争中保持中立的西班牙起初没受流感影响，可是进入5月情况发生了变化，连他们的国王也患上了严重的流感。可能正是因为和平，西班牙的舆论没有像参战国那样受到严格的控制，疫情造成的灾难在报纸上得以连篇累牍地报道，这场流感才被冠以西班牙的名号。5月底，流感登陆上海，旋即大半个中国都被侵扰。当时西方有报纸宣称：“半个重庆都病倒了。” 进入初夏，一些统计数字逐渐揭示了此次疫情的异常之处。来自肯塔基州的数据表明，40%的死者年龄在20—35岁之间；法国一个千余人的新兵站，688人病重入院，短短数周有49人死亡，占总患病数的5%。可是正当所有的医生和学者把目光投向这一异常时，流感似乎又全面撤退了。6月到8月，200万驻法的英国士兵中有120万人生病，可是过了8月，疫情就不再蔓延了，似乎就像军医们观察到的那样，传染病正“温和地走向尽头”。  所有人的猜测都错了。在另一些地方，第二波流感极其凶猛，以至于一位美国海军情报官员在一份绝密电报上写道：“现在流行在瑞士的疾病其实是黑死病，只是对外宣称西班牙流感。”在波士顿的一处军营里，45000名军人，从8月下旬到9月底，平均每天死亡100人，不少医生护士也因病去世。 由于并发肺炎，患者的皮肤因缺氧而青紫，他们剧烈咳嗽，血痰四溢，很多人的耳鼻都在冒血。一个加长的营房被改造成了停尸间，但仍满足不了需要，一捆捆尸体像木材一样堆放在走廊上，以至于前来考察的医学家们不得不小心地在尸体间穿行，才能进入解剖室。 考察的领军人物，正是霍普金斯大学的韦尔奇。他按照当时公共卫生的原则，果断地部署了应对可怕灾情的全国性的预防措施。可是病毒的传播更加迅猛，9月费城、波士顿、纽约、华盛顿等大城市的居民以及更多的兵营都沦陷了。接下来是大西洋、墨西哥湾、太平洋靠海的地区，再下来病毒沿着铁路公路，深入各大洲的心脏地带。查尔斯·刘易斯（Charles Lewis）写到，他刚登上南非开普敦的一辆公车，就目睹售票员瘫倒在地突然死亡，接下来的5公里车程，车厢内共有6人死亡，包括司机。最终他只好下车，步行回家。 和美国同行一样，世界各地的实验室都把研究重心转向流感。但绝大多数努力都以失败告终，包括寻找“流感杆菌”的期望。科学家精心制作的疫苗毫无作用，顺势疗法、拔火罐和放血疗法卷土重来，也就成了聊胜于无的安慰。然而正是这些失败的努力，促进了现代医学的进一步发展。一个最经典的例子就是青霉素的发现：亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）正是在开发一种更好培养流感杆菌的培养基时，无心地发现了这一神奇的东西。韦尔奇后来也猜到，西班牙流感很可能是由一种未知的病毒所引起，只是他的猜测要到电子显微及发明后才能证实。发现DNA结构的克里克和沃森，也是从研究流感杆菌的医学家那里理解到了DNA的重大意义。还有一些人在类似的研究中找到了肺炎、肺结核乃至某些精神疾患的机理。所有这些成就，没有经历失败的努力不可能取得。  巴里将《大流感》的副标题命名为“最致命瘟疫的史诗”，我的感受是，这部史诗的基调不是宏大，也不是壮阔，而是悲剧性的。要理解它，就像理解一场几乎焚毁一切的山火——希望余烬下总有生命在萌动。 |
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