 作者：陶怡 王浩中 沈宏春 邓瑞镇 严石林 编辑：李邦源 “水极似火”论口干苦臭 根据《素问·阴阳应象大论》中“重寒则热，重热则寒”辨寒热真假的思想，张介宾在《类经》中提出“水极似火”的概念。他在《类经·论治类》云:“假热者，阴极似阳，水极似火也”。其后不少医家做了大量的阐述，温病四大家之一的吴鞠通在《温病条辨·上焦篇·暑温》云:“水火极不同性，各造其偏之极，反相同也。”说明阴寒偏盛，本应见到如同水的性质一般的寒象，但是也可见到性质相反的如同火一样的热象。 口干、口苦、口臭，性质为阳，是热证中常见的症状，属热象。目前中医教材和临床辨证中，凡见口干苦臭的表现，均认为有热。即使会有实火、虚热之辨，仍未超越热证的范畴。邪热或脏腑功能亢盛，实火内盛，热盛伤阴；或热病后期及各种原因导致的津液亏损，阴虚火旺均可见到性质属热的口干、口苦、口臭等症。前者为实热证，后者为虚热证，是临床最常见的热象，也是各种病证基本或主要的辨证规律。 不过，任何临床症状，除具备反映证候本质的属性外，还可以以假象出现，掩盖证候本质。在特殊情况下，口干苦臭以假象出现于水极似火、真寒假热的证候中，常常被误辨为热证，导致诊断失误。 临床例证 01 口干 是指病人自觉口中少津而干燥。常因燥热伤津，或阴液亏损，失于滋养所致。临床见到口干，无论外感、内伤，多从热证辨治。 此论其常，但在某些慢性疑难病证中，当证候出现虚假时，水极似火，口干则不尽属热。如《医学心悟·阴躁似阳躁》云:“今反烦躁者，是物极则反，水极似火也。其证口燥渴，思得水而不能饮，欲坐卧泥水之中。”《景岳全书·传忠录·寒热真假篇》亦云:“假热者，水极似火也……但其内证，则口虽干渴，必不喜冷，即喜冷者，饮亦不多。”均阐述口干可因阳气虚弱，阴寒内盛，气不化液，津不上承所致。病性属寒，如痰饮病、水肿病、慢性脾胃病常见此症。 治宜温阳化液，升津止渴。方选六君子汤、七味白术散、调中益气汤、砂半理中汤、苓桂术甘汤、金匮肾气丸加减。 王某，女，45岁。 主诉夜半后口干渴明显，伴口涩，唇干，饮水较多，胃脘不适，视物模糊，手足发冷，小便黄，大便干，舌红苔薄，脉细。 手足发冷为脾中阳气虚衰，不能温养四肢；中阳不足，气血不能化生，目窍失养，故视物模糊；夜半阴寒偏盛，阳气更虚，脾不升清，口中更乏津液滋润，则夜半后口干明显而兼口涩、唇干，饮多不能解渴而胃脘不适；脾阳虚推动无力而大便干燥；阳虚气化不行，津液久贮，故小便变黄；舌脉也皆为阳虚之象。 辨证为脾胃虚寒，津不上承。 处方用东垣调中益气汤加干姜： 茯苓、葛根、桔梗各15g，白术、红参、干姜、升麻、柴胡各10g，黄芪30g，甘草6g。
患者服3付后，口干口渴大减，诸证好转。 02 口苦 是指口内有苦味。自《内经》提出肝胆之热上溢是形成口苦的主要病机之后，后世医家，无论时邪热病还是内伤杂病，论及口苦时都从热治。 其实从宋代开始已有人提出“口苦不尽属热”的观点。如《太平圣惠方·治胆虚冷诸方》云:“夫胆合于肝，……若虚则生寒，寒则恐畏，不能独卧，其气上溢，头眩口苦，……是为胆虚寒之候也。”其后《圣济总录·胆门》又云:“治胆虚生寒，气溢胸膈，头眩口苦，……天雄丸方。”倡议用温补肝肾的天雄散进行治疗，开始口苦从虚寒论治。明代善用温补药的一代大师张景岳更明确提出口苦“未必悉由心火”，应力戒“寒凉”(《景岳全书·杂证谟·口舌》)。现代期刊上有不少口苦不尽属热的报导。总之，口苦可由肝、胆、脾、肾等脏腑虚寒所致，治宜温补，处方选可用吴茱萸汤、暖肝煎、桂附理中汤、四逆汤、右归丸等加减。说明选用姜桂附等温热药治疗是前贤由临床实践总结而形成的经验之谈。 谢某，男，43岁。主诉夜半口干，口苦，饮温热水少量即止，且胃脘隐痛，喜暖喜按，不能冷食，食后疼痛加重，入夜鼻塞不通，夜尿1次，大便干，舌淡红，苔白腻，右脉弦，左脉微细。 脾胃虚寒，到了夜半，阳气温煦之力最弱，不能蒸腾津液上承，则口干口苦加重；由于津液未伤，故欲饮温水，但量不多；夜半属阴，故鼻塞在入夜后会表现的更加明显；患者胃脘隐痛喜暖，不能冷食，为脾(胃)阳虚的典型表现；大便干是脾胃阳气虚，推动乏力，便行迟缓所致。 辨证为脾胃虚寒，胆气上逆。 治法为补脾健运，温胃降胆。 处方以砂半理中汤加减: 党参30g，法夏、广木香、桂枝、桔梗、枳壳、草果各15g，陈皮、白术、干姜各10g，砂仁、甘草各6g。
患者服药3付后，自诉口干苦症状明显减轻，后续服砂半理中汤加减而痊愈。
03 口臭 是指口中发出秽臭难闻的口气。清·吴谦《医宗金鉴·口舌证治》曰:“口出气臭，则为胃热。”臭为火之气，可见多数人认为口臭关键在于“热”。但在慢性疑难病证中，口臭绝非仅为热证。如《景岳全书·杂证谟·口舌》云:“口臭虽由胃火，而亦有非火之异。”近代温热派的开创者郑钦安在《医理真传·阳虚症门问答》中云:“病人口忽极臭，舌微黄而润滑，不思水饮，身重欲寐者何故?答曰:……口虽极臭，无胃火可凭；舌虽微黄，津液不竭，无实火可据；不思水饮，身重欲寐，明系阴盛逼出真火之精气，有脱之之意。”明确提出口臭的病机是阴寒内盛，水极似火，治宜温补命门。方选理中汤、附子理中汤、四逆汤加减。 如滕久祥治疗孙某某口臭，伴嘴唇干燥20余年，下肢冰冷，舌苔正常，脉弦细弱。此乃病程迁延不愈，元阴元阳受损，肾火上浮，出现下真寒而上假热的证候，看似胃火，实属虚阳上越。 治以引火归原法，药用： 制附片4.5g、肉桂粉1.2g(吞服)、炮姜3g、姜川连0.6g、阿胶珠6g、炒当归9g、白芍9g、川石斛12g、麦门冬9g、云茯苓9g。 服药4剂，口臭见减，原方制附片改为9g，肉桂粉改为1.5g，服10剂，诸症悉平。乃宗原方15倍量，加川断90g、木瓜135g、枸杞135g、菟丝子120g、炙甘草24g、炙黄芪120g、大枣30枚，如法熬成膏滋药，每日2次，每次1匙，开水冲服，以巩固疗效。 鉴别方法 临床不能见到口干、口苦、口臭就辨证为热，应当进一步追问饮水量多还是量少，喜冷饮还是热饮，饮后有无不适，发作的时间是白天、晚上还是夜半，这些对辨口干苦臭的性质很有价值。 例如口干、口苦、口臭主热者，饮水量多，饮之为快；喜饮冷水，欲处冷地；或口苦，舌上有麻辣感；或口苦，口中伴有臭秽。 口干、口苦、口臭主寒者，口干渴而不思饮，或饮水不多，或仅饮水润口；喜热饮，越热越好，甚至喜饮沸水，不能进食冷的食物；白天不渴或不甚渴，夜半后口干、口苦、口臭明显，甚至皲裂，但饮水很少，天明则减轻；或口苦而咸涩多涎；或口多清水。 常规情况下，见到病人有口干、口苦、口臭等表现，若病人兼有大量热象可考虑为热证，或为实热(包括湿热)，或为虚热。若病人兼有大量寒象，则不一定主热证。此时应注意询问病人平素体质和治疗反馈的信息。若病人体质偏阳虚，或病人已辗转经过多个医生治疗，或已服过大量清热(包括消炎类)药物，为慢性疑难病证，即使见到病人苔黄、舌暗红、脉数等热象，也属真寒假热、水极似火，应考虑为寒证。 摘自 《成都中医药大学学报》 2011年12月34卷第4期 |
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