《伤寒论》三阳合病治疗浅析

张仲景创造性地把伤寒分为既有相对独立性又有相关性的六经病。《伤寒论》用三阴三阳把疾病进行分类，从而概况为六大类，这就是六经病。张仲景借六病，以概括脏腑、经脉、阴阳、气血等的生理功能和发病以后正邪进退的病理变化并以此作为对疾病的辨证纲领和论治准则。但通常情况下，一些病证的临床表现，既有此经证又有彼经证，既不是典型的此经证，又不是典型的彼经证，这就是一种混合型。这种混合型就是合病。张景岳认为在临床上，大多伤寒病证均为合病并病，很少有单纯一经之病证。合病是对三阴三阳分证中所产生的各种混合型的总概括，是对六经证的补充。纵观伤寒论，尤以三阳合病较多见。

《伤寒论》是分经论治，然而针对这种三阳合病，在治疗时，应当专注一经病呢，还是诸经兼治? 若分经主次治疗，哪经为主哪经为次? 而在分经论治过程中，又有何宜忌? 这些问题的清楚与否对于临床实践事关重要。合病的表里气机，先后主次的治法，是由其合病的病位和病性决定的。太阳病病邪在表，宜汗忌下;阳明病病邪在里，宜吐下忌发汗;少阳病病邪在半表半里，宜和解而忌汗、吐、下法。由此形成了六经病的基本治疗原则。可见六经病在各自的治法上通常是相互矛盾的，要如何解决?

1 太阳与阳明合病

太阳阳明合病，有太阳表证，表证宜汗解而忌攻下，攻下使邪内陷，导致结胸，痞证等; 阳明病属于多实多热，但需分清是在经还是在腑，是有形邪热还是无形邪热，所以治疗时就有当下、不当下、禁汗、禁火等治疗禁忌。《伤寒论》第32条云:“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”《医宗金鉴》曰:“太阳与阳明合病者……治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利，宜葛根汤，表而升之，利自可止。”太阳与阳明合病，但言下利，可见下利是本证主要的临床症状，其病机应为太阳外感表邪，表邪郁闭于内，影响脾胃的正常功能，使胃中津液不能转输到脾，脾不能输布津液到肺，则水谷精微物质无处可去，被迫下趋于大肠而作下利。此即太阳之邪内入于阳明胃肠。因此，病以太阳病为主，用葛根汤。葛根汤能止利且兼解表之功，乃太阳病阶段解表发汗剂。加葛根有同行津液，利二便而治上渴下利之效。太阳与阳明合病而下利，用葛根汤是以太阳为主，阳明为从的治疗原则。《伤寒论》第33条云:“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”此处，太阳与阳明合病，其主要症状是“不下利但呕”，外感表邪侵犯太阳，表邪不解，正气固护奋起而抗邪而不能顾里，造成里气不和，可见下利，也可见不下利但呕。以葛根汤治疗表邪，里气自然得护而调和，因其呕而加半夏。其治疗同样是以太阳为主，阳明治疗为从的原则。《伤寒论》第36条云:“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此处“喘而胸满”是太阳邪盛，表气郁闭，肺失宣降而喘、胸满。太阳与阳明之证同时存在，但依旧以太阳之邪为主，故以麻黄汤发汗散寒启闭。可见，在太阳与阳明合病的情况下，可出现不通的症状，如下利、呕、喘、胸满，但其治疗原则是不变的，通常以治疗太阳之邪为主，太阳之邪得解，则阳明之邪自愈。

2 太阳与少阳合病

太阳与少阳合病，表证宜以汗法，而少阳证忌汗、吐、下法。《伤寒论》第172条曰:“太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤主之，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”对于此条，普遍认为是有合病之名而无合病之实。此方中无一味解表治疗太阳病的药，说明此时，太阳病已罢。方中黄芩入胆经，主治气分。芍药入肝经，属血分药，提示下利属胆火内郁，波及大肠，气分有热涉及血分，说明邪已在少阳。然以无一味解表之药，就断定无太阳病未免太过武断。此处正是体现了仲景在治疗合病时的思路。《医方集解》称之为“万世治痢之祖方”。少阳之热邪内迫肠胃而致下利，因少阳证忌汗、吐、下法，此处当用清法。少阳之邪热一解，少阳枢机则利，太阳之邪因而自解。本方与葛根汤均治下利，黄芩汤是清肝胆之热，治肝胆热性下利……下利黏腻。葛根汤表证为主，表里兼治，属气分之水样泻。

柴胡桂枝汤与黄芩汤又有很大的相似之处。柴胡桂枝汤为太阳与少阳并病之证。少阳病又兼有太阳未尽之邪，此时宜和解兼治其表。少阳病不可发汗，发汗则谵语，不可下，下则结胸，以柴胡桂枝汤和解少阳兼解太阳之表。太阳病向少阳病发展，一般都是太阳病消失后，少阳病症状才典型，黄芩汤就是此例。小柴胡汤加减中“若不渴，外有微热，去人参加桂枝汤”也是兼治太阳，不过此时少阳半表半里症状已很典型，而太阳表症状已不甚明显，所以此方只以桂枝一味即可。同为太阳少阳合并病，黄芩汤只需要治里，而柴胡桂枝汤则要表里兼顾。

3 少阳与阳明合病

少阳与阳明合病，少阳之病宜和解而忌汗、吐、下法，阳明里热结实宜用下法。若误用下法，则少阳易成结胸、成痞，后果严重。《伤寒论》第229条云:“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”条文明写“阳明病”，其确有“发潮热”一证，然“大便溏”可见阳明未成实，胃为阳土，其气不降，多呈阳热之气亢而向上、向外之象……若与燥热相结，成燥屎阻结于胃肠，腑气不降则见阳明腑证(潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症)，且有“胸胁满”一证，可见少阳证为主，少阳之邪还没有完全进入阳明，阳明热邪还未成实。虽有阳明之热，但比燥实之热要轻。故用小柴胡汤和解少阳之枢。《伤寒论》第230条云:“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤。”此条是少阳与阳明合病，胁下硬满是少阳病的一个主要症状，是少阳之气不和，呕是胃气上逆。不大便属于阳明病，而阳明病不大便应用大柴胡汤，但其舌苔应黄，此处舌苔白，应是少阳之苔，说明邪在少阳还未入阳明。且此处的不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结，上焦不通所致，小柴胡汤能疏通三焦，上焦得通，气就得利，津液得下，大便自通。《伤寒论》第256条云:“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也;负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”此处是阳明与少阳同时受邪，阳明属肠胃，少阳属胆，阳明之热邪与少阳之火相交炽而以阳明之邪较重，可见下利，脉滑，有宿食，此种下利当是热结旁流。其脉滑而数者，当属实证，虽有少阳之证，然应从阳明辨治而下之，用大承气汤。少阳与阳明合病，其病或重在少阳或重在阳明，重在少阳，用小柴胡汤，重在阳明，用大承气汤。

4 三阳合病

太阳、阳明、少阳三经合病，太阳表证宜汗，阳明里证宜下，少阳半表半里宜和解。那么三阳合病治疗当如何应用。在《伤寒论》第219条曰:“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢……若自汗出者，白虎汤主之。”此条中三阳经之热邪甚，三阳经气不利，少阳属胆，胆府位于中焦，又主气机疏泄，枢转机体气血阴阳的上下升降内外出入。具体到表里之间气机的运动，少阳位于半表半里，又主持枢机，自然具有枢转表里阳气内外出入的功能。少阳枢机不利则身重而难以转侧，阳明胃肠病则腹满，阳明胃热蒸于上则出现口不仁面垢，阳明胃中有热则出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱则小便不能控制而遗尿。发病之初是太阳、少阳、阳明同时受病，然随着病情的发展变化，太阳与少阳之邪已减，逐渐归于阳明经邪而出现阳明经里热炽盛。虽是阳明病，但此条并无“潮热”“大便硬结”“脉沉实”等症，故不用承气汤类，要用白虎汤清热生津。《伤寒论》第268条云:“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”此条虽没有明确写出三阳合病的治法，但在文中，提出了三阳合病的之脉。浮为太阳之脉，大为阳明之脉，上关上是言脉势有余，长直有力，与少阳之弦脉相同。可见，脉浮大，上关上为三阳合病之脉象。而但欲眠睡，是三阳合病，热邪较盛，三阳经郁热之气上蒸于头目，而令人神昏但欲眠睡。阳明热盛，热邪迫津液外出而见盗汗。可见此条亦是三阳合病，以阳明热盛为主。

《伤寒论》三阴三阳辨证也是各有各的界限和范围，对于疾病的治疗要根据各自的证候特点，宗仲景之本意来继承与发展三阴三阳辨证论治体系及疾病的诊疗规范。合病概念的确立，从一个侧面阐释了伤寒发病临床表现的复杂性和多样性，它补充了六经分证的不足。合病的治疗要遵循六经病的治疗原则，如太阳病宜发汗外解，少阳病宜用和解之法，阳明病宜用下法，然在遵循六经病的治疗原则的同时也要重视三阳经各经治法的禁忌，如太阳病禁下法，少阳病禁汗、吐、下法，阳明病禁汗法等，违反治疗原则和禁忌，则易出现变证、坏证、甚至加重病情，危及生命。在遵循相应的治则治法情况下，“临证中当注意症状的主次先后，详审病机，分轻重缓急”，从而判断是以哪经病变为主，哪经病变为从。要协调相互间的矛盾，解决主要矛盾的同时兼顾次要矛盾。

【本文来源:白鸽,赵鸣芳.《伤寒论》三阳合病治疗浅析[J].河南中医.2015,35(7):1465-1466.】