医促会起搏微信群试题（第十六期至第二十期）

zhaoeliteD 2017-01-15

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（第十一期至第十五期）

每周六晚上八点发布试题，周日晚上八点发布答案，敬请期待。

第十六期

出题者：黄玥-浙江省嘉兴市第一医院

解析者：张余斌-浙江大学附属第一医院

试题一

男性65 岁，起搏器植入术后三天，动态心电图片段；

请问患者植入的是哪个品牌的起搏器（单选题）：

A：美敦力(Medtronic)

B：圣犹达（St. Jude）

C：百多力（Biotronik）

D：波士顿科学（Boston Scientific）

答案：B：圣犹达（St. Jude）

解析：

此图是St.Jude 起搏器的自动阈值夺获（AutoCapture, AC）功能运作的典型表现。AC 一般的流程为：夺获监测(A)-发现失夺获Vp 后80-125ms 发放备用脉冲（B）-SAV/PAV 延长100ms 排除融合波（C）-夺获恢复（D-E）-开始自动阈值测试(F)。

阈值测试的启动条件：连续2 次失夺获。

A、B&C：起搏器通过ER（心脏除极波Evoked Response）感知系统监测每一次Vp 是否有成功夺获心脏，因此当出现假性融合波时起搏器的ER 波检测器可能会因为判断此时发生失夺获而发放备用脉冲（4.5V/5.0V, 0.5ms，高能量输出以确保夺获成功）。因为这并不是真正意义上的失夺获，起搏器也就会有后续的SAV/PAV 延长100ms 排除融合波过程，同时若存在相对稳定的自身下传出现AP-VS 序列，则会导致排除融合波过程的持续运作，直至SAV/PAV 结束Vp 发放，以判断是否失夺获。本图中，再次发生失夺获及备用脉冲发放，且因为连续2 次失夺获而进入夺获恢复过程。

D&E：本图D，排除融合波过程结束后AV 恢复程控值，且因为连续2 次失夺获而启动夺获恢复，此时VP 脉冲输出电压增加0.25V，本图中Vp 成功夺获；本图E，之后SAV/PAV间期缩短为25ms/50ms, Vp 脉冲输出电压不变，再次确实是否能成功夺获，本图中Vp 成功夺获。连续2 次夺获，确认夺获恢复，并从F 开始正式进入AC 阈值测试过程。

Biotronik 的阈值测试功能与AC 有一定相似性，需要仔细鉴别。

试题二

男性72 岁，起搏器植入术后三天，动态心电图片段；

请问患者植入的是哪个品牌的起搏器（单选题）：

A：美敦力(Medtronic)

B：圣犹达（St. Jude）

C：百多力（Biotronik）

D：波士顿科学（Boston Scientific）

答案：C：百多力（Biotronik）

解析：此图是Biotronik 起搏器的动态夺获控制（Active Capture Control, ACC）功能运作的表现。ACC 的基本流程与St.Jude 起搏器的AC 有一定相似性，其一般流程为：连续夺获确认CCC[夺获监测-发现失夺获Vp 后85-130ms 发放备用脉冲（A）-SAV/PAV 延长65ms 排除融合波（B）-失夺获确认（C-E）]-信号质量检测SQC-夺获阈值搜索CTS。

阈值测试（SQC&CTS）的启动条件：连续3 次失夺获。

A&B：与St.Jude 类似，Biotronik 也会逐跳监测每一次Vp 是否有成功夺获心脏，一旦起搏器认为发生了失夺获则立即在Vp 后85-130ms 发放备用脉冲（电压不变，但脉宽变为1.0ms）。正如本题B 中所示，因为自身下传的QRS 波导致的假性融合波使得起搏器认为发生了失夺获，而使得AV 间期延长65ms 进行融合波排除，本题中Vp 脉冲夺获成功。

C-E：C：之后AV 间期恢复程控值，并再次因为假性融合波使得起搏认为发生了失夺获并发放备用脉冲。因为本题中B 处夺获成功，使得ABC 无法形成连续3 次失夺获状态而进入SQC&CTS 阶段，起搏器为了进一步确认到底有无失夺获，将会使得SAV/PAV 缩短为15ms/50ms，以确认到底当前电压下能否有效夺获。需要注意，这一系列过程中，除却备用脉冲，起搏电压和脉宽均不变。本题中D&E 的2 次短AV 间期均夺获成功，起搏器判断当前起搏阈值不会造成失夺获，而是因为假性融合波造成的，故停止失夺获确认，之后以程控AV 间期（F）继续运行直到下次失夺获发生。

另外本题从计时方式（纯A-A 计时）角度分析也可以有所提示。

百多力与圣犹达的阈值测试程序相似又不同，各位老师还请注意其核心条件和逻辑内涵，从目的上去理解其行为的变化是个不错的选择。

第十七期

出题者：叶沈锋-浙江大学医学院附属第二医院

解析者：吴心潜-广西中医药大学第一附属医院

试题一

女性，65 岁，美敦力双腔起搏器植入术后，以下为动态心电图记录的片段；

请问箭头处所示的短AV 间期是什么特殊功能？（单选题）：

A：NCAP

B：VSP

C：ACM

D：VCM

答案：A、NCAP

试题二

女性，65 岁，美敦力双腔起搏器植入术后，以下为动态心电图记录的片段；

如上图说述，请问是什么原因导致了上述特殊功能运作？

A：心房起搏不良

B：房性早搏

C：交叉感知

D：BFS

答案：A、心房起搏不良

第十八期

出题者：郑新权-浙江大学附属第一医院

解析者：侯剑飞-湖南郴州市第一人民医院

试题一

患者男性，60 岁，2 周前因“病态窦房结综合症”植入DDD 起搏器（起搏器厂家及参数不详）。今查动态心电图，片段如下：

对上述心电图片段诊断正确的是（单选题）：

A、间歇性心房感知功能不良，心室感知功能、心房起搏功能良好，心室起搏功能无法判断

B、上限频率行为所致PV 间期延长，心室起搏功能不良

C、NCAP 功能运作，心房、心室感知功能和心房起搏功能良好，心室起搏功能不良

D、PVC 反应（A PACE ON PVC 运作），心房、心室感知功能和心房起搏功能良好，心室起搏功能无法判断

答案：D，PVC 反应（A PACE ON PVC 运作），心房、心室感知功能和心房起搏功能良好，心室起搏功能无法判断

解析：

一、从上图我们可以得出起搏器的基本参数：低限起搏频率60bpm，PAV=200ms，VA=800ms。仔细观察，室早后T 波上均可见提前的P 波（可能是房性P 波或窦P），此P波后并未发生心室跟踪，有可能存在以下几个原因：

1.间歇性心房感知不良。如果存在心房感知不良，通常室早后以VA 计时，少数为AA 计时，但此图中室早后至下一个AP 距离约700ms，明显

2.NCAP 功能运作时,AP 不会提前，只会推迟发放，且AP-VP 通常会缩短到80ms，显然也不符合。

3.PVC 反应（A PACE ON PVC 运作），此特殊功能为圣犹达部分型号起搏器对室性早搏的反应，通常默认开启。PVC 出现时，心房通道开启一个480ms 的PVARP,依次为150ms 的绝对不应期和330 的相对不应期，330ms 的相对不应期内若有心房感知（AR）事件，在AR 后330ms 发放心房起搏脉冲，此图完全符合该功能运作。因自身PR 间期和起搏AV 间期较为接近，VP 均落在自身QRS 后心室不应期，呈假性起搏融合波，故心室起搏功能无法判断，而心房、心室感知功能和心房起搏功能良好。

二、如果考虑上限频率行为，那么图中室早后首先出现的是VP+备用心室脉冲，我们可以算出其上限频率约85bpm，通常上限频率一般不会设置那么低,且VP-备用心室脉冲距离不可能是200ms，故不考虑上限频率行为的发生。

试题二

患者女性，59 岁，2 月前因“窦性停搏，短暂全心停搏”植入美敦力DDD 起搏器。今查动态心电图，片段如下(其中A、B 为连续记录)：

对上述心电图片段C 诊断正确的是（单选题）：

A、间歇心房感知功能不良，未发生AMS

B、心房感知功能良好，发生AMS（DDD 转DDIR）

C、DDD 模式，时呈AAI、VAT 工作方式，未发生AMS

D、心房感知功能良好，发生AMS（DDD 转DVI）

答案：B，心房感知功能良好，发生AMS（DDD 转DDIR）

1.从图B 可以看出，基础起搏频率60bpm。

2.图A 首先是呈AAI 工作方式，基础起搏频率也刚好60bpm，当发生快速心律失常后，可见起搏频率明显快于基础起搏频率，且起搏频率呈逐渐下降趋势，即VV 间期逐渐延长，每次递增40ms（实际为AV 不变，VA 间期每次递增，导致VV 递增），完全符合美敦力起搏器自动模式转换功能运作，由DDD 模式→DDIR 模式；当连续出现5 个AP 或连续7 个AA 间期都>模式程控的模式转换频率间期，即发生模式反转换，由DDIR 模式→DDD 模式（图B 所示）。

3.图C 其实和图A 基本相似，首先也是呈AAI 方式，当发生快速房性心律失常时，也发生了AMS。但起搏间期（VV 间期）从580ms 直接变为820ms，为何和A 图VV 每次递增40ms表现不同呢？其实从DDI 模式计时上分析不难得出答案，当VA 内有AS 感知，抑制了AP 发放，VV 内有VS 感知，抑制了VP 的发放，重整VA 间期和VV 间期。从图中可见，在起搏间期（VV 间期）580ms 与820ms 之间出现了连续5 次VS-VS 序列，起搏器实际上还是按每次VV 递增40ms 在运作，只是没有表现出来而已，当第6 个VV 间期表现为VS-VP 时，VV=580+40*6=820ms.显然可见，图C 也完全符合美敦力起搏器AMS 运作特点。

第十九期

出题者&解析者：李则林-浙江省中西医结合医院

试题一

患者男性，87 岁。因“因“病窦”植入VVI 起搏3 月，行动态心电图检查，上图为某一小时的散点图，下列选项中关于起搏器功能的描述中哪项正确？

下列选项中关于起搏器功能的描述中哪项正确？（单选）

A：单腔心室起搏呈VVI 起搏模式，起搏器开启频率滞后功能。

B：单腔心室起搏呈VVI 起搏模式，起搏器开启频率滞后搜索功能。

C：单腔心室起搏呈VVI 起搏模式，起搏器开启频率应答功能。

D：单腔心室起搏呈VVI 起搏模式，起搏器开启休息频率功能。

答案：D：单腔心室起搏呈VVI 起搏模式，起搏器开启休息频率功能。

解析：

本例心电图是个单腔的VVI 起搏器，散点图中起搏器的节律主要分布在图中呈“直尺状”的1－4 团散点中，第1、3 团散点分布在45 度线上方的减速带，总体呈“短长”的RR 间期变化，横坐标长短不一，说明该心搏的前周期不固定，应该为自身的vs 事件；而纵坐标固定，说明该心搏的后周期为固定频率的心室起搏。但第1 团散点与第3 团散点，纵坐标分别为1030ms 与1230ms，说明该起搏器点底限频率间期有两种，起搏频率分别为（60bpm 与50bpm）。因此，第1、3 团散点其实所反映的含义是“自身vs 事件后，出现了两种不同频率的起搏间期”，这样就可以排除“频率滞后”功能。

“频率滞后”功能是一种被动性滞后，只有在自身vs 事件以后才出现起搏频率的减慢，而这个病例同样在vs 事件后，有时候起搏频率是60bpm，有时候是50bpm，所以不符合。而“频率滞后搜索”功能是一种主动性滞后，一般在没有自身vs事件时，周期性的定期强迫减慢起搏频率，而这个病例中没有连续的心室底限频率起搏事件，所以也不符合。只有圣犹达公司的“休息频率”功能，是由传感器启动，只要传感器认为患者处于“休息”状态，就会随时启动，所以才出现同样在自身vs 事件后，有时候按60bpm 起搏，有时按50bpm（休息频率）起搏，符合上述散点图的特点。图中第2、4 团散点所反映的含义，刚好与第1、3 团散点相反，是由起搏事件（vp）转为自身心室事件（vs）。下图为该患者的逆向心电图。

试题二

患者男性，83 岁，老干部。因“持续性房颤伴三度AVB”植入DDDR 起搏器3 年，下图为某1 小时的RR 间期散点图。

下列选项中关于起搏器功能的描述中哪项正确？（单选）

A： VVIR 起搏模式，频发室性早搏，起搏器开启AV 滞后功能。

B： VVIR 起搏模式，频发室性早搏，起搏器感知延迟现象。

C： VVIR 起搏模式，频发室性早搏，起搏器开启滞后搜索功能。

D： VVIR 起搏模式，频发室性早搏，起搏器开启休息频率功能。

答案B： VVIR 起搏模式，频发室性早搏，起搏器感知延迟现象。

解析：

本例散点图是个起搏器植入术后患者的某1 小时RR 散点图，图中主要有4 个散点团（吸引子），分别用1-4 来表示。第1 团散点呈“直尺状”分布于45 度线上，代表起搏器的主导节律，起搏频率（60bpm-75bpm），符合具有频率应答功能起搏器的特点。第2 团散点分布特点基本与第1 团散点类似，只是在第1 团散点的基础上向右平移了80ms 左右。第3、4 团散点对称分布于45 线的两侧，第3 团散点横坐标短，纵坐标长，呈“短长”分布，代表室性早搏，室早的出现形成了“一短一长”的RR 间期变化；第4 团散点横坐标长，纵坐标短，呈“长短”分布，代表室性早搏的前点（即早搏前的心博），因为室早的提前出现，导致其前一心博的RR 间期形成了“一长一短”的变化。

本题的重点在于第2 团散点的形成，从室性早搏“四分布”的角度去理解，其实比较容易理解，第2、3、4 团散点分别代表室性早搏的“早搏后点、早搏点、早搏前点”。第2 团散点其实是由室性早搏的后点（即早搏后的心博）所形成，由于安装了起搏器，所以室性早搏后的完全性代偿间期被心室起搏的底限频率间期所取代，从早搏（vs）到起搏（vp）之间的距离应该等于低限频率间期，在散点图上应该严格重叠于第1 团的主导节律中，但本例患者两者平移了80ms，说明从室早（vs）到起搏（vp）之间的距离大于起搏器底限频率间期80ms，即起搏器识别室早出现了“感知延迟”现象。“感知延迟”现象是起搏器心电图中经常见到的现象，起搏器识别自身心博（vs）需要QRS 达到一定的电压（即起搏器的感知灵敏度）后才能感知，中间存在一定的时间差，特别是来源于左心室的室性早搏，其除极的电位要被位于右室心尖部的起搏电极感知到，需要的时间差更大，所以“感知延迟”现象也会更加明显。

本题4 个选项中，只有选项B 符合在感知自身心室事件（vs）后出现起搏延迟的现象，选项C 与D 的起搏脉冲推迟现象与是否自身心室事件的出现无关，选项A 是属于干扰项，下图为该患者的逆向心电图。

第二十期

出题者：杨亚莉-湖北省仙桃市第一人民医院

解析者：吴师伟-武汉市四医院

试题一

患者女性，67 岁，因“三度房室传导阻滞”植入双腔起搏器，术后胸片如下：

请问该患者起搏器为以下那个公司产品：

A、百多力公司(Biotronik)。

B、波士顿科学公司(Boston Scientific)。

C、美敦力公司(Medtronic)。

D、圣犹达公司(St.Jude Medical)。

答案：B、波士顿科学公司(Boston Scientific)。