居民健康档案填写规范和要求桂头中心卫生院公卫科许辉煌附：居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3
.健康体检表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查4.重点人群健康管理记录表
（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表5.其
他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□-□□□-□□□-□□
□□□居民健康档案姓名：
现住址：户籍地
址：联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：建档
单位：建档人：
责任医生：建档日期：年月日性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓
名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族______□血型1A型
2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中
4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人
员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人
8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付
方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费
7全自费8其他___□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5
其他______□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□个人基本信息表姓名：
编号□□□-□□□□□联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。本表用于居民
首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。工作单位：应填写目前所在工作单位
的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。血型
：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间
，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有
其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤_____7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病____________
13其他______________□确诊时间年月/□确诊时间年月
/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术1无2有：名称1_______时间_______/名称2_______时间_________□外伤1无2有：
名称1_______时间_______/名称2_______时间_________□输血1无2有：原因1_______时间
_______/原因2_______时间_________□家族史父亲□/□/□/□/□/□_____母
亲□/□/□/□/□/□____兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/
□____1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中遗传病史1无2有：疾病名称
_______________________________□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残
疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾_________________□/□/
□/□/□/□生活环境厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱
□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3
井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2
室内3室外□疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢
性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确
诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以
多选。外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。家族史：指直系亲属（父亲、母亲
、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“
”上写明。可以多选。生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。健康体检表姓名：
编号□□□-□□□□□体
检日期年月日责任医生内容检查项目本人电话联系人姓名联系人电话症状1无症状
2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛1
5视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□
/□/□/□/□/□/□
一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率
次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高
cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）
kg/m2老年人健康状态自我评估1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年
人生活自理能力自我评估1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥
19分）□老年人认知功能1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
老年人情感状态1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□1.本表用于居民首次建立健康
档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2.表中带有号的项目，在为一般居民建立健康档案时不
作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）老年
人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说
三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名
称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪
怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。生活方式体育锻炼锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻
炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2
已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁
戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量
平均两□是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他____
□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种_________从业时间______年）
□毒物种类粉尘____________防护措施1无2有______□放射物质_
_________防护措施1无2有______□物理因素__________防护措施1无2有__
____□化学物质__________防护措施1无2有______□其他_
____________防护措施1无2有______□体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况
：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况
项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患
者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。脏器功能口腔口唇1红
润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼矫正视力：左
眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见
□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底1正常2
异常_____________________□
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他______□巩膜1正常
2黄染3充血4其他__________□淋巴结1
未触及2锁骨上3腋窝4其他___________□肺桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常___________□罗音：1无2干罗音
3湿罗音4其他__________□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有
□包块：1无2有
□肝大：1无2有□脾大：
1无2有□移动性浊音：1无2有
□视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用
眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听
力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被
检查者运动功能。如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地
区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。查体下肢水肿1无2单侧
3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消
失4触及右侧弱或消失□肛门指诊1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□1
未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□乳腺妇科外阴1未见异常2异常__
__________________□
阴道1未见异常2异常__________
__________□宫颈1未见异常2异常____________________
□宫体1未见异常2异常____________________□附件1未见异常2异
常____________________□其他辅助检查血常规血红蛋白_____g/L白
细胞____×109/L血小板____×109/L其他___________________________尿常规尿蛋白
_______尿糖_______尿酮体_______尿潜血______其他___________________________
_________空腹血糖_______________mmol/L或_________________mg/dL心电
图1正常2异常□尿微量白蛋白
_______________________________________mg/dL足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检
查。外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有
异常情况请具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈：记录大小、质
地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体：记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等
。附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动
度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人
群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“
尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋
＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。辅助检查大便潜血1阴性2阳性
□糖化血红蛋白___________%乙型肝炎表面抗原
1阳性2阴性□肝功能血清谷丙转氨
酶______U/L血清谷草转氨酶________U/L白蛋白___________g/L总胆红素_____
______mol/L结合胆红素_________μmol/L肾功能血清肌酐________μmol/L
血尿素氮________mmol/L血钾浓度________mmol/L血钠浓度_________mmol/L血脂
总胆固醇_________mmol/L甘油三酯_________mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇_________
_mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L胸部X线片1正常2异常______________
______□B超1正常2异常____________________
□宫颈涂片1正常2异常____________________□其他
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出
的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。中医体质辨识平和质1是2基本是
□气虚质1是2倾向是□阳
虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是
□痰湿质1是2倾向是
□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾
向是□气郁质1是2倾向是
□特秉质1是2倾向是□现存主要
健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他____________
□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他
____________□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4
冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他___________□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动
脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他_____□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他___
______________□/□/□神经系统疾病1
未发现2有________________________□其他系统疾病1未发现2有__
______________________□中医体质辨识：该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医
务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学
会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的
疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号
//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服
药依从性1规律2间断3不服药123456住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月
，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢
性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，如
卡托普利（开博通），中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位
为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医
生开了处方，但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常
□2有异常异常1__________________________
__________异常2____________________
________________异常3_____________
_______________________异常4______
______________________________健康指导
1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：
□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标_______________）
6建议接种疫苗_______________7其他______________________
非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称
填写应完整准确。填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，
切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数
字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的
空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病
史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。 |
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