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衷中参西,着眼实效;立方论药,震古烁今

2017-01-16  夜静人思

 

张锡纯,字寿甫,河北盐山人,是近代中西医汇通学派的代表医家。其著作《医学衷中参西录》结合中西医学与临证实践阐发医理,创制众多有效方剂,讲求实效,在当时就被称为“医书中第一可法之书冶,深受医学界的推崇。


本期“铿锵中医行冶以如何学习《医学衷中参西录》,传承其治学思路与制方用药经验,以提高临床疗效为主题展开了热烈讨论,谨总结报告如下。


1
学验俱丰,影响深远


赵进喜教授:


张锡纯在中国医学史上有着重要的地位,其学术思想在医学界产生了重大的影响,当时与慈溪张生甫、嘉定张山雷并称“海内三张冶,更与冉雪峰以“南冉北张冶之称蜚声医林。


对于张锡纯的著作《医学衷中参西录》虽难理解尽善,但依然可称之为近代中医学之顶峰。之所以做出如此评价,原因就在于其对临床实践有指导作用,实用性强,认真研读,有利于提高临床疗效。


李忠教授:


读张锡纯的著作,结合临床实践,体会张锡纯的确是临床实践的大家。更重要的是,张锡纯“衷中冶“参西冶的思路实际是超越了现在的“中西医结合冶,而且张锡纯可能是中国第一个建立中医院的。


这也就是说,张锡纯在当时已经对该如何发展扩大中医影响有了体会和实践。所以称张锡纯为近代中医之顶峰,这可以说是毋庸置疑的。


贾海忠教授:


在中国中医近代史上,张锡纯是一个登峰造极的人物,至今少有人能与其比肩,就像王清任一样,是中医史上为数不多的大家,其著作确是难得的好书。《医学衷中参西录》是一部从事临床的人一定要读、而且要反复读的书,因为这本书中的内容,是从临床实践中得出来的实实在在的经验。


2
衷中参西,融会贯通


李忠教授:


《医学衷中参西录》带给我们的首要启示就是要立足中医,以中医为本。不论在科学研究中,还是在临床诊疗上,都要保持中医的思路和思维,西医的一些方法和手段应该作为参照,这一点对提高临床疗效是非常有价值的。


作为中医,如果不从中医的角度去认识问题,临床的疗效就要大打折扣。



如对肠癌术后化疗的患者,如果用西医的理论来指导中医的临床治疗,就是用西黄丸、华蟾素去抗癌,但化疗药物,包括草酸铂、氟尿嘧啶类的,本身就有导致腹泻的作用,结果就是患者腹泻一天能达到20多次。但这时候运用中医的诊疗思维,开出以调和脾胃为主的处方,患者一周时间就能取得很好疗效。


赵进喜教授:


“衷中参西冶为大家指明了方向,就是要立足于中医,回归中医的原创思维,也就是王永炎老师讲的“我主人从冶,这是原则,要坚持的根本的治学方法。


若见咽痛就使用一系列清热解毒药,见肿瘤就加用许多活血化瘀药以及现代药理研究证明有抗肿瘤作用的药物,这就不是中医思路,而是用简单的西医来指挥中医的治疗。当然在以中医为本的基础上,也要胸怀宽广,参考西医研究新成果。


李忠教授:


《医学衷中参西录》带给我们的另一个启示是,要达到好的临床疗效,需要把中西医真正融会贯通起来。张锡纯认为,噎膈这个病证的治疗必须中西合用,应“中药与西药相助为理,诚能相得益彰冶,并说“西医用药在局部,是重在病之标也;中医用药求原因,是重在病之本也。


究之标本原宜兼顾冶。张锡纯拟定的治疗噎膈的方法,是在用参赭培气汤的基础上,逐步使用活血药、破瘀药以及虫类药,祛瘀而不破气,是非常典型地结合了扶正与祛邪思路,并在汤药之外。


另加口服变质化瘀丸,这个方子里面有中药,也有两个西药——碘化钾和胃蛋白酶,张锡纯讲消瘤赘唯此两药有效,中药虽然可以化瘀,但是难以消瘤赘。临床上看到很多肿瘤病人会有一些瘀滞的状态,像舌紫黯、瘀斑、舌底静脉曲张等。


可以使用活血化瘀药,如三棱、莪术等,甚至可以用虫类药物,包括蜈蚣、水蛭等药物去破瘀散结。但是对于食道、胃肠道中的肿瘤却很难消去。也就是说在食道癌、胃肠道癌症已经出现梗阻的时候,单纯用中药是很难解决问题的。


而采用一些能发挥祛邪作用的西药来配合中药的治疗,以增加对肿瘤的抑制作用,甚至是采用西医手术的方法解决瘤体的问题,这并不违背我们中医的思路,因为实际上这就是杀毒消瘤,也就是中医讲的“消法冶,只不过具体使用的手段因科技的发展而有所不同。


所以我们在临床治疗上并不反对化疗的使用。真正的中西医结合实际是中西医方法的结合,不是单纯理论的结合,《医学衷中参西录》就给我们做出了很好的示范。而且在食道癌早期尚未形成瘤体壅堵时,可以使用中医的方法来解决。


曾经治疗一个胃体癌的患者,没有用西医的任何方法,服用中药9个月,胃镜下看到胃表面的黏膜完全修复。所以说我们首先要在理念上进行变革,中医在肿瘤治疗中所发挥的作用,不是辅助西医而已,不是只有康复的时候才用,更不是可用可不用的。


贾海忠教授:


张锡纯在中西医汇通的工作上有巨大的成就,其开放的思想是我们应该传承的。《医学衷中参西录》中就有如何从中医的角度运用西药的专门论述。受张锡纯启发,我从30多年前一直在做西药辨证应用的工作。



因为中、西药并用在当今临床上已经是一种不可避免的现象,西药对脉证的影响客观存在。比如患者见迟脉,据此辨证,就有可能出差错,因为患者迟脉出现的原因可能是茁受体阻滞剂的使用。


这时候出现的证候就是受到西药干扰的证候。所以说不能从中医的角度理解西药的药性,这可能会导致辨证的误差,进而影响疗效。因此西药的辨证应用在当今是很有意义的一项工作。


3
创制新方,疗效卓越


贾海忠教授:


张锡纯的方剂中,在心内科应用最多的要属升陷汤了,在史载祥老师的带领下,我们使用升陷汤加减来治疗冠心病、心绞痛,以及支架、搭桥术后胸闷憋气还得不到有效解决的病人,疗效非常好。


升陷汤适用于心肺功能差的病人,其治疗肺纤维化疗效亦佳。曾经收治过一个从河北来的肺纤维化的老爷子,入院时走两步就喘得厉害,用上升陷汤化裁而成的升解通瘀汤之后,不到一周就能到医院的花园里边散步,大概三周后,就能外出活动了。


镇肝熄风汤在临床上使用得也较多,治疗肝阳上亢的头晕疗效很好。再有秘红丹治疗咳血、吐血、尿血以及皮下出血等有很好的疗效。学习了《医学衷中参西录》中的宣阳汤和济阴汤之后,遇到一些肾病综合征难治的水肿时,可以交替使用这两个方子,效果很好。


赵进喜教授:


临床用升陷汤来治疗冠心病尤其是糖尿病性心脏病以及肺间质纤维化确有疗效。《内经》曾论述宗气出于胸中,“贯心脉而行呼吸焉冶,而冠心病、肺间质纤维化患者。


常见胸闷气短不足以息,活动后加重,或有心悸、胸痛,或有咳嗽、咳痰,口唇紫黯,脉短,脉细,脉三五不调等,所以说宗气不足是心肺功能不足的关键,痰阻、血瘀、饮停为其标,所以治疗的重点以益气升陷为主,辅以化痰、活血化瘀、利水,主方就用升陷汤。


李忠教授:


临床上特别喜欢用张锡纯的参赭镇气汤和参赭培气汤。各种类型的肺癌都可以参赭镇气汤为基础进行加减。对于肺癌的病人,长期的慢性咳嗽,一定不是一个脏器的问题,《内经》里就讲了,五脏皆令人咳,非独肺也。


那么我们在治疗时候,并不是说病灶在肺,就单独治肺,用一些宣肺、化痰、止咳、清热解毒的方法就可以了,而一定是要调五脏,参赭镇气汤这张方子就能体现肺癌治疗上综合调整的临床特色,所以我们在临床上使用这个方剂往往能收到很好的疗效。


还有一个参赭培气汤,是治疗噎膈的代表方,从中可以看出张锡纯很重视培补中焦脾胃,我们使用参赭培气汤治疗食道癌、胃癌,以及化疗后的胃肠道反应,临床疗效很好。


4
论述药性,见解独到


李忠教授:


代赭石的使用是张锡纯非常有特色的经验之一,认为代赭石不仅可以下气,还可以通便。肿瘤病人出现大便干燥,不适合使用大黄、芒硝一类峻下的药物,否则会使正气下陷。



而赭石既通便,又于气分无损伤,而且张锡纯受旋覆代赭石汤的启发并用人参和赭石,认为参、赭并用能纳气归原,这就给我们提供了一个非常好的思路,在肿瘤的临床治疗中是非常有价值的。


贾海忠教授:


张锡纯的许多方子都使用了代赭石,比如参赭培气汤、参赭镇气汤、镇肝熄风汤等。临床体会,代赭石的确是一味好药,有化瘀、利水及消肿之效,对于外伤性肿胀,比三七的疗效更佳;对于肺水肿、脑水肿,以及脑震荡后遗呕吐患者,代赭石有很好的疗效。


山药也是张锡纯擅用的一味药,由于山药可药食两用,性质平和,通常并不认为山药能有很大的作用,但是在《医学衷中参西录》中一味薯蓣饮这个方子,仅由一味山药组成,但却被用来治疗各种感染导致的虚脱。


铁棍山药自然放置半年多也不会腐烂,提示其本身可能有很好的天然抗感染作用。有意地在临床上验证,结果发现其对慢性感染疗效的确很好,但用量至少在30~50g。


赵进喜教授:


对于水蛭的运用,张锡纯也有独到的见解,认为应该用生水蛭粉,不用炙水蛭,也不要煎煮。临床上的体会确实是生水蛭粉的疗效要比炮制或煎煮过的好。邯郸市中医院的韩志和老师长期致力于研究周围血管疾病。


其经验方名为水土散,运用水蛭、土鳖虫等活血通络,治疗各种血管疾病,其中用的就是生水蛭粉。我们临床常用治糖尿病脑病、周围血管神经病变以及足坏疽的糖宁活络散,也是以水蛭粉为主药。


肖永华副教授:


三七既能化瘀,又能止血,是大家所熟悉的,但对于其特点张锡纯还有进一步的总结:凡是疮毒在骨的,都可以使用三七来托之外出。


张锡纯在《医学衷中参西录》中详细记载了这个经验发现以及验证的过程,在读的过程中能够体会到张锡纯学问之扎实,他关于药物的认识、方剂的创立,都是从实践中总结出来并反复验证的,正因如此,对于他的经验,我们后人才能屡用屡验。


5
虚心学习,挖掘创新


贾海忠教授:


读《医学衷中参西录》,就如学习其他前人经验时一样,要积极开放地接纳、谨慎地实践求证,才能真正有所收获。我们的任何怀疑都是基于已有的认识,而我们不断学习的目的就在于能增进见识、拓宽眼界、增长能力,所以心怀成见的否定、先入为主的批判,反而会使我们错过许多有价值的东西。


这样的学习不利于个人成长,无益于患者健康,更不能促进中医学术的继承与发展。所以要以欣赏的心态虚心读书,用科学的态度来反复验证,长此以往,日积月累,才能收获到可靠的临床经验,最终提高临床的疗效。


赵进喜教授:


学习古人要虚心,但也不能迷信古人或肤浅地理解古人。《医学衷中参西录》中认为消渴病就是西医讲的糖尿病,认识到胰腺和糖尿病的关系,提出“渴而多饮多溲冶的症状皆起于中焦,创立了玉液汤、滋膵饮,常用黄芪、山药、天花粉、葛根等治疗。


这些认识与之前上、中、下的三消辨证模式已经有了明显的区别,是其突破与创新。但如果有人想把山药、葛根等当成降糖药,通过喝山药粥、葛根粉,即时降低血糖,不仅不可能,而且常是适得其反。


孙晓峰博士:


《医学衷中参西录》是一部真正能够将思辨说理与具体的实践方法相结合的书。对于理法方药的运用,书中载有详细而可靠的临床病案,为我们采用数据分析的方法进行研究提供了可能。


由于张锡纯对于药物有许多切实而独到的认识和运用,所以我们可以研究其药物的运用的规律,就是要将药物具体的用法用量与主治疾病及其具体的临床表现之间的关系挖掘出来,这样的研究应该能够对我们的临床工作有所裨益。


6
结语


张锡纯乃近代中医学界之大家,《医学衷中参西录》作为其代表作,实际是集其一生治学与临证经验之大成。


研读《医学衷中参西录》,首先就是要深刻体会其注重实证、衷中参西的治学思想,同时更要虚心学习其创立的经验良方,传承其独到的用药经验。最终要通过临床实践,反复验证,不断深化认识,积累经验,学以致用,为提高临床疗效服务。



本文来源:《环球中医药》2016年12月第9卷第12期

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