职业性慢性轻度镉中毒临床路径

职业性慢性轻度镉中毒临床路径

(2016年版)

 

一、职业性慢性轻度镉中毒临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。

（二）诊断依据。

根据国家职业卫生标准GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》，参考《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。

1.职业史：有长期密切的镉及其化合物职业接触史，接触时间原则上不应低于1年；

2.临床表现：可有头晕、乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体痛等症状；

3.尿镉测定：连续两次高于5μmol/mol肌酐(5μg/g肌酐)，即连续两次＞5μmol/mol肌酐(5μg/g肌酐)；

4.下列检查任何一项有改变：

（1）尿β₂-微球蛋白（β₂-microglobulin，β₂-MG）含量在9.6μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)以上，即≥9.6μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)； 

（2）尿视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）含量在5.1μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)以上，即≥5.1μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)。

5.需排除以下疾病：药物性（氨基糖苷类抗生素、抗癌药、多粘菌素等）和其他重金属（汞、铅和铀等）中毒所致肾小管功能障碍，溢出性蛋白尿，Wilson病，特发性 Fanconi 综合征等。

（三）治疗方案的选择。

根据GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》、《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。调离接触镉及其他有害作业，戒烟。给予适当营养，尽量避免上呼吸道及其他部位感染，避免使用肾毒性药物及易于诱发肾功能损害的药物，如氨基糖甙类抗生素、磺胺类及非固醇类消炎药等。治疗上以中西医综合疗法为主，包括药物治疗，对症处理，控制血糖、血压、血脂，防治骨痛、骨质疏松，及辅以理疗等。

（四）标准住院日为21-30天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.301职业性慢性轻度镉中毒疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；

（2）肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂、感染性疾病筛查；

（3）尿镉（对尿肌酐浓度＜ 0.3g/L或＞3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；

（4）尿RBP、尿β₂-MG、尿肌酐（对尿肌酐浓度＜ 0.3g/L 或＞3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；

（5）血清β₂-MG（尿β₂-MG≥9.6μmol/mol肌酐者加做）；

（6）心电图、胸片及肺功能；

（7）腹部B超、泌尿系B超；

（8）嗅觉功能检测、前鼻镜检查。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）、尿α₁-微球蛋白（α₁- microglobulin，α₁-MG）（对尿镉＞5μmol/mol肌酐者，有条件可选做）；

（2）24h尿蛋白定量（尿蛋白阳性者可选做）；

（3）尿蛋白电泳分析（尿蛋白阳性者可选做）；

（4）尿微量白蛋白测定（怀疑肾小球功能障碍者可选做，尤其是病程较长或尿镉≥20μmol/mol肌酐者）；

（5）内生肌酐清除率试验；

（6）骨密度测定、尿钙（怀疑骨质疏松者可选做）；

（7）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。

（七）选择用药。

1.硒锌制剂。

2.多种维生素：维生素B、D、E等。

3.抗氧化、清除自由基：虫草制剂、还原型谷胱甘肽等。

4.改善肾脏血循环药物：丹参制剂、疏血通注射液、参芎注射液等。

5.防治骨痛、骨质疏松药物：建议根据患者年龄、症状体征和/或骨密度检查结果，酌情使用钙剂、天和骨通、云南白药膏等。

（八）出院标准。

1.尿镉及肾功能各项指标稳定或好转；

2.没有需要继续住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需复查；

2.治疗过程中出现严重并发症；

3.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；

4.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；

5.患者因特殊原因要求出院终止治疗。

 

二、职业性慢性轻度镉中毒临床路径表单

适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。

患者姓名：           性别：     年龄：         住院号          .

住院日期：     年   月   日  出院日期：      年   月    日  标准住院日：21-30天

时间	住院第1-3天	住院期间
主 要 诊 疗 工 作	□     询问病史及进行体格检查 □     初步评估病情 □     完成病历书写 □     完善必要检查 □     根据病情对症、支持治疗 □     上级医师查房，制定诊疗计划 □     签署相关通知书、同意书等	□     上级医师定期查房，完善诊疗计划 □     评估辅助检查的结果 □     处理基础性疾病及对症治疗 □     住院医师书写病程记录 □     向患方交待病情 □     向厂方交待病情
重 点 医 嘱	长期医嘱： □     职业病科护理常规 □     二～三级护理（根据病情） □     饮食 □     既往基础用药 临时医嘱： □     对症治疗 □     血常规、尿常规、大便常规+潜血 □     肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂 □     感染性疾病筛查 □     尿镉（qd×3次） □     尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（qd×3次） □     心电图 □     胸片 □     肺功能 □     腹部B超、泌尿系B超 □     嗅觉功能检测 □     前鼻镜检查 □     血β2-MG（必要时）	长期医嘱： □     职业病科护理常规 □     二～三级护理（根据病情） □     饮食 □     药物治疗 □     既往基础用药 临时医嘱： □     对症治疗 □     理疗（必要时） □     异常指标复查 □     内生肌酐清除率试验（必要时） □     尿NAG（必要时） □     尿α1-MG（必要时） □     骨密度测定（必要时） □     尿钙（必要时） □     尿微量白蛋白测定（必要时） □     24h尿蛋白定量（必要时） □     尿蛋白电泳分析（必要时） □     药物治疗14天后复查尿镉、尿RBP、尿 β2-MG（含尿肌酐） □     进行其他相关检查
护理 工作	□     介绍病房环境、设备设施和医院制度 □     入院护理评估 □     告知各项检查注意事项并协助患者完成 □     指导留尿 □     静脉取血 □     入院健康宣教 □     心理护理 □     通知主管医师，通知饭堂新患者饮食 □     完成护理记录书写 □     执行医嘱，用药指导	□     观察患者一般情况及病情变化 □     检验、检查前的宣教 □     做好住院期间的健康宣教 □     正确落实各项治疗性护理措施 □     指导留尿 □     静脉取血 □     护理安全措施到位 □     给予正确的饮食指导 □     了解患者心理需求，做好心理护理
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

时间	出院前1-3天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□     上级医师查房 □     评估患者病情及治疗效果 □     确定出院日期及出院后治疗方案 □     出院前一天开具出院医嘱 □     住院医师书写病程记录	□     完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等 □     向患者交代出院后的注意事项，预约随诊日期
重 点 医 嘱	长期医嘱： □     职业病科护理常规 □     二～三级护理（根据病情） □     饮食 □     药物治疗 □     既往基础用药 临时医嘱： □     对症处理 □     根据需要，复查相关检查项目	出院医嘱： □     出院带药 □     门诊随诊
护理 工作	□     观察患者一般情况及病情变化 □     检验、检查前的宣教 □     出院准备指导	□     出院注意事项（戒烟、避免肾毒性药物及易于诱发肾功损害的药物、避免感染） □     协助患者办理出院手续 □     出院指导
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名