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显微外科解剖 前交通动脉（ACoA）远端的大脑前动脉（ACA）被分为四个部分(Fig.18.1)。A2段，也称为交通后段或胼胝体下段，起始于ACoA，延续至胼胝体嘴部；A3段，即胼胝体前段，围绕胼胝体膝部，到动脉的后段；A4段（胼胝体上段）和A5段（胼胝体后段）分别连续跨过胼胝体的前半部分和后半部分，其两者之间的分界位于过冠状缝的垂直平面。ACA 的上升段由 A2 和 A3组成，水平段由A4和A5组成。胼周动脉和胼缘动脉的分支血管没有定义分段。分叉处分布于ACoA远端至胼胝体膝部之间，最常见于A3段。有近20%患者的胼缘动脉（CmaA）缺如。
胼周动脉（PcaA）位于胼胝体上部，而胼缘动脉与胼周动脉平行，走行于扣带回上方、扣带沟内及其附近。PcaA和CmaA是ACA最大的两个分支，其血管直径成反比。PcaA的直径通常比CmaA的大。PcaA的全程均走行于大脑镰的游离缘以下，而CmaA只有前部是如此。 典型的可观察到8个皮层分支：眶额动脉，额极动脉，额内侧动脉（额前动脉，额中动脉，额后动脉），旁中央动脉和顶动脉（顶上动脉和顶下动脉）（Fig. 18.1）。眶额动脉和额极动脉起源于A2段，常与前交通动脉微小动脉瘤有关，可遮挡住动脉瘤顶部，造成假血管干。额内侧前动脉（AIFA）、额内侧中动脉（MIFA）、胼缘动脉起源于A3段；旁中央动脉起源于A4段；顶上和顶下动脉起源于A5段。额内侧后动脉（PIFA）可发起自A3或A4段。ACA远端分支的类型高度变异，分离裂隙时提供解剖的指引作用小。这些皮层分支在凸面上延伸供血至大脑半球的上内表面，在分水岭区外侧与大脑中动脉形成吻合，向后与大脑后动脉形成吻合。大脑前动脉远端的变异包括三条A2段（附属A2段），不成对A2段（奇数大脑前动脉），双侧半球ACA（指一条大脑前动脉给双侧半球供血）。 动脉瘤剥离策略 PcaA动脉瘤时，大脑纵裂前部应充分打开以便分离额叶内侧，沿该通道向下抵达动脉瘤。双额开颅，硬脑膜以上矢状窦（SSS）为基底开瓣，反向铺向对侧并缝合拉紧固定，使上矢状窦到下矢状窦（ISS）的大脑镰在一个硬膜下平面，仅有一些蛛网膜颗粒和易处理的粘连阻碍（Fig. 18.2. step 1）。桥静脉和未到中线就与矢状窦硬脑膜融合的静脉问题更多。通过分离硬脑膜瓣、创建硬脑膜袖可使融合的或硬膜内的静脉得以保留；最大化桥静脉之间的工作空间可以留住桥静脉。 硬膜下剥离过渡到胼胝体池后顶部大脑镰游离缘下的蛛网膜下剥离（Fig.18.2. step 2）。这个脑池进入中线，找一条CmaA的升支血管。额叶内侧的皮质表面可以紧密相对和粘附，打开纵裂的技术与分裂侧裂的技术相同。联合应用锐性和钝性分离技术，从末梢动脉逐渐深入至主干(Fig.18.3,step 1)。然而，与侧裂池分离后扩大不同，胼胝体池并不会随着分离深入而扩大。而且ACA分支的直径也不会像额叶和颞叶侧裂表面的MCA分支直径那样扩大。蛛网膜下腔出血、纵裂血肿、继发的脑肿胀可造成脑组织变脆，分离额叶、打开软脑膜时没有挑战。PcaA可以隐藏在扣带回下缘的下方，但是看到白色的胼胝体提示已到达胼周的深度。当PcaA和CmaA不成对时，血管属于哪一侧可能不清楚，但是每条动脉只发分支到一侧半球，这些分支的方向就能指明动脉属于哪一侧。
前部打开纵裂后，再“从内向外”分离PcaA(Fig. 18.3, step 2)。纵裂打开的深度从PcaA到CmaA，向上要到大脑镰的游离缘。从远端到近端的分离过程对于未破裂的PcaA动脉瘤较安全，而破裂的动脉瘤就有危险。因此，一旦在额叶之间向后的解剖平面建立，就要改为从前部开始解剖，以利近端控制。 A2节段上的低位或近侧PcaA动脉瘤，近端控制并不容易，几乎需要沿着前颅窝的底部路径解剖(Fig. 18.3)。这部分大脑镰窄，分隔的额叶最少，硬膜下的距离短，蛛网膜下腔到A2段的距离长(Fig. 18.4)。胼胝体下段动脉通常向前，顺胼胝体嘴部表面走行，从而使得近端控制点越过了动脉瘤、位置更深。因此，解剖必须降得足够低以避开瘤顶，常采用经前上方进入该解剖路径。这种沿着A2节段轴线的入路，就会导致胼胝体动脉下段不在视野中。
位于胼胝体膝部A3段的高位或中位PcaA动脉瘤，跟胼胝体上段和后段(A4和A5段)的远端PcaA动脉瘤一样，有近端控制、更易到达。一些远端PcaA动脉瘤可以通过侧卧位、利用重力牵引大脑半球的作用进行显露(Fig.18.4)。额叶后部的大脑镰宽，硬膜下的距离长，蛛网膜下腔至A3或A4段间的距离缩短。开颅位置越靠后，工作面内回流到上矢状窦的桥静脉越多，手术器械必须在这些静脉间的手术通道进行操作。此外，远端动脉瘤需要向后倾斜显微镜，以达到开颅后缘更远的范围。大脑镰向后越来越宽，有时会成为动脉瘤瘤顶的粘附点，或大脑镰游离缘剪切创伤动脉，是形成夹层动脉瘤的一个原因。当ACA各段成对时，顺着供血动脉追溯至动脉瘤，以确保用于近端控制的是供血动脉，而不是无关的对侧动脉。
发生于ACA到PcaA和CmaA分叉处的胼周动脉瘤，它们的近侧到对侧分叉处在解剖上涉及到6条主要动脉。沿PcaA和CmaA的自然汇合到动脉瘤瘤颈，由远及近进行分离。沿ACA在胼胝体周围的走行，由近及远进行分离。由于PcaA动脉瘤的瘤顶在手术通道趋向于指向术者，所以危险；分离时倾向后移到大脑半球纵裂更容易打开的地方。为规避瘤顶和近端分离，需要谨慎往前解剖(Fig. 18.3, step3)。动脉瘤破裂合并血肿是PcaA动脉瘤的共同特征，清除血肿有助于打开大脑纵裂，但是穿过血凝块操作也会导致向后解剖。夹闭动脉瘤前，彻底清除血凝块应当限制，因为这样可能导致动脉瘤突发破裂。 一旦分离解剖到了动脉瘤的近端，供血动脉应该准备好用于近端控制(Fig. 18.5, step 4)。无关的对侧动脉通常与供血动脉相邻。需辨别并确认为近端控制所准备的供血动脉是正确的(Fig 18.5, step 5). PcaA、CmaA和较近的二级分支可以形成动脉贴壁的复合体，难以辨认，也不易与动脉瘤分开。由于胼胝体池是狭窄的，无关的对侧动脉经常粘附着在动脉瘤上。这些悬垂在瘤顶上方或下方的对侧动脉分支会造成假干，术中一定要甄别出真正的输出动脉。理想情况下，逆行追踪无关的动脉分支，并从动脉瘤上分开，以便夹闭动脉瘤(Fig. 18.5, step 6)。接下来，浅表的输出动脉，通常是同侧的CmaA，要逆行追踪到动脉瘤的瘤颈(Fig. 18.5, step 7)。深部的动脉，通常是未受累的PcaA和输出的PcaA，以类似的方式从远端到近端进行解剖(Fig. 18.5, steps 8and 9)。这些解剖分离通常需要在动脉瘤上操作，因此最后进行。一旦明确了六个主要动脉，最终的解剖步骤就是打开动脉瘤颈部、CmaA和PcaA之间的解剖面，以允许动脉瘤夹夹片通过。这一步通常在临时阻断ACA近端后进行，动脉瘤变软有利于更具侵袭性的动脉瘤操作。薄壁的和有致密粘连的动脉瘤，则要留下部分附着物，并且使用窗式夹闭技术来处理，以保留贴壁动脉。
原著作者:Michael T. Lawton 编译者：唐都医院神经外科，马文龙，硕士；审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼教授。 |
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