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炫五殇 2017-01-22

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直肠癌新辅助放化疗后cCR的患者选择wait and see策略是否合适？

2017-01-22 结直肠癌资讯

上周，刊登了这系列文章种结直肠癌的第一部分盘点，探讨2016年国际会议研究结果以及国际主流指南——美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和ESMO共识指南的更新内容，在临床实践，特别是我国临床实践中的应用价值。

浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授，针对2016年内结直肠癌领域的学术进展，提出了6个热点问题并同时对这其产生背景进行了介绍：

1. 右半mCRC治疗中表皮生长因子受体（EGFR）是否应继续应用；

2. 肝/肺可切除转移性结直肠癌（mCRC）新辅助治疗中靶向药物的应用；

3. 直肠癌新辅助放化疗后达到临床完全缓解（cCR）患者选择观察等待策略；

4. 转移灶不可切除的无症状mCRC原发灶是否要切除；

5. mCRC是否真正迎来了免疫治疗时代；

6. 原发灶梗阻时行支架置入还是急诊手术。

对于以上问题，中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授、浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授，则分别从肿瘤内科学和肿瘤外科学角度，进行了详细的分析和解读。继昨天对第一个问题的解读后，今天将会继续刊登对第二个问题的分析。

盘点系列连续刊载中，敬请关注~~

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作者 | 袁瑛（浙江大学医学院附属第二医院）徐瑞华（中山大学肿瘤防治中心）张苏展（浙江大学医学院附属第二医院）

直肠癌新辅助放化疗后cCR的患者选择wait and see策略是否合适？

问题背景

新辅助放化疗目前是中低位直肠癌治疗的标准推荐。

对于放化疗后达到临床完全缓解（cCR）的患者，原发灶是否可以采取等待观察（wait and see）策略，特别是对于低位直肠癌患者涉及保肛问题时。

问题

目前临床的困惑是，如何精准判断cCR、对cCR后选择了wait and see的患者后续如何监管和随访、后续出现局部复发时再手术干预是否影响OS？

问题解析

张苏展教授：

首先，笔者认为，直肠癌新辅助放化疗后达到cCR的患者可将wait and see策略作为治疗选择。2016 NCCN指南直肠癌治疗对新辅助放化疗后治疗手段增加了“cCR患者wait and see”选项。术前新辅助放化疗可显著降低初始可切除T3/T4、淋巴结转移（N+）的直肠癌患者局部复发率，并被用于初始不可切除患者的降期治疗。

2004年伽马（Habr Gama）首次提出wait and see策略，并提出了“器官保留-观察等待”这一治疗策略，即对于术前放化疗后达到cCR患者，可不接受手术，而采取密切观察随访，长期预后并不亚于接受根治性手术，同时可以避免手术带来的并发症及无需永久造瘘而获得较好的生活质量。然而由于真正达到cCR患者比例过低使得wait and see策略刚提出后受到人们的质疑，近十年来“手术”和“wait and see”争论不休。

总之，直肠癌患者新辅助放化疗后cCR或许可以作为一项“生物标志”来评估疗效和预后，而“wait and see”主要优势并非改善肿瘤相关长期预后，而是在于避免手术可能导致的严重并发症以及永久性造瘘。其适应人群应当更具有针对性，即在并发症方面，高龄人群接受“wait and see”获益可能较低龄人群更为显著；而在避免永久性造瘘方面，年轻患者需求可能更为迫切。后续研究不仅应当进一步比较肿瘤相关预后，也应当针对适应人群进行亚组分析。