Keyhole手术入路--松果体区手术入路的发展历史和手术技巧

导言

keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。

松果体手术入路的发展历史

从解剖学上看，松果体肿瘤位于大脑的正中央、脑干的上方，因而，该部位肿瘤的安全显露和切除对于神经外科医生而言--是挑战。

第一个尝试去切除松果体肿瘤的病例，是在绝望的情况下进行的。1905年，一个年轻人罹患了松果体肿瘤，Harvey Cushing对其实施了双颞侧减压手术。这个年轻人于数周后死亡，尸检结果是四叠体胶质瘤。Cushing强调了这种手术的挑战度：“我个人从未成功的显露过松果体肿瘤，也从未成功地尝试过。”Arthur Pappenheim和Perceival Baily应用枕部减压完成了数例类似手术，但预后都很差。

1910年，Ludovicus Pussep经由枕下幕上入路切除松果体囊肿，这是世界上首次直接显露松果体区占位性病变，但是，这个病变只是部分切除，而且这个10岁小男孩也于术后第3天死亡。

枕下正中开颅处理松果体区囊性病变（1910年Pussep发表）。分离枕窦和右侧横窦后，经小脑幕显露肿瘤。Pussep完成了肿瘤的部分切除，但这个10岁的小男孩于术后第3天死亡。

1911年，Fedor Krause在其经典著作《脑和脊髓外科》中推荐了一个手术入路——经由小脑上幕下路径显露松果体区。两年后，Hermann Oppenheim发现了一例罹患四叠体区巨大肿瘤的年轻男孩，随后Krause经由小脑上幕下入路成功地切除了这个肿瘤，这是世界上第一例成功切除松果体区肿瘤，而且术后患者恢复良好。

1913年，这是世界上第一次成功完成松果体病变的切除，肿瘤直径达4cm，患者术后恢复良好。术者：Krause，手术路径：幕下小脑上入路，手术体位：坐位。

1926年，Krause通过同样的手术入路又完成了数例此类手术，但遗憾的是，肿瘤却并未得到切除。Julius Tandler和Egon Ranzi也曾描述过类似的“幕下小脑上手术入路”，尽管他们没有任何临床经验。

Tandler和Ranzi通过对解剖结构的研究，建议使用幕下小脑上入路显露松果体区。注意：经由此入路显露Galen大静脉。

考虑到手术视野狭窄，这种手术入路很少被其他医生所采用，文献中仅见零星散在的病例报道。1954年，Bohuslav Zapletal改进了幕下小脑上入路，并于两年后正式发表。

Zapletal经由幕下小脑上入路显露松果体区（1956年发表）。矢状位图像显示；小脑上入路可借由重力的作用牵开小脑，显露术野。

他们报道了4个病例：上蚓部恶性星形细胞瘤和髓母细胞瘤各一例，一例表皮样囊肿，还有一例松果体肿瘤（该例成功切除）。

第一个经半球间-胼胝体后方入路显露松果体区的医生是Walter Dandy（1915年），虽然这是在动物模型上完成的。

Dandy在狗模型上实施半球间入路。这篇文章发表于1915年，题目是“消灭松果体”。Dandy认为：松果体对动物的健康生活似乎并没有什么影响，显然，它不是生活所必需的东西。

1921年，他发表了第一例临床病例。随后，Otfrid Foerster介绍了他的3例临床经验：经半球间后方入路显露四叠体。他是世界上第二个成功切除松果体肿瘤的医生。

 Foerster半球间入路显露松果体区（1928年）。注意观察：牺牲掉枕叶桥静脉，经小脑幕显露肿瘤。

Dandy报道了10例经右顶半球间-胼胝体入路显露松果体病变，随后这个手术入路在很长一段时间里占据了主流。

通过切除枕叶，广泛的显露松果体肿瘤（Dandy，1936年）。如有必要，Dandy切除大脑镰下部、小脑幕、Galen大静脉和直窦（C）。注意观察：手术路径的投射方向（A）和手术切口（B）的关系。

Dandy手术切除松果体肿瘤。注意观察：骨瓣的位置和胼胝体后方入路的关系。

1931年，William vanWagenen开发了一种创伤性更大的手术入路--皮层造瘘-经脑室显露松果体区。

皮层造瘘-经脑室显露松果体肿瘤（Wagenen，1931年），这种手术入路仅用于梗阻性脑积水的病例。

随后，为了更好的显露松果体区体积较大的肿瘤，Gilbert Horrax切除了整个枕叶。

为了显露体积较大的松果体肿瘤，Horrax切除了整个枕叶。切除大脑镰、小脑幕和胼胝体压部后，成功的切除了肿瘤（1937年）。

如果要将足够的光线带入位于深部的松果体区，那么这些创伤很大的广泛的开颅是必须的。显然，这种粗犷的手术技术带来的必定是令人失望的手术结果。1953年，Robert W. Rand报道的死亡率高达70%。Hans Ringertz在Olivecrona诊所做的51例手术中，死亡率亦高达58.8%。

20世纪70年代早期，随着显微外科技术的引入，再一次将外科医生的注意力吸引到这个脆弱的地方。1971年，随着Benett Stein应用显微外科技术完成Fedor Krause的幕下小脑上入路，开启了一个新的松果体区手术时代。

应用显微外科技术经幕下小脑上入路显露大型肿瘤（Stein，1971年）。

Pendl在其著作《松果体及中脑病变》一书中介绍了应用显微外科技术显露松果体肿瘤。

在Krause的著作中，他已经认识到幕下小脑上入路的本质：手术分离松果体区解剖结构便捷，而且位于小脑幕和小脑之间的这种路径通道对颅内脆弱的结构组织并不会造成额外的损伤。

小脑上路径及松果体区的手术应用解剖

松果体区病变的手术入路包括：颞后下入路、幕上纵裂后方入路、幕下小脑上入路。这些手术入路都可良好的显露手术区。如病变的中心位于小脑幕缘，那么颞后下入路和纵裂后方入路较为适合，尤其是病变位于Galen大脑大静脉之上，并向一侧延伸。

A. 颞后下入路可良好显露小脑幕后缘；B. 松果体病变如位于Galen大脑大静脉之上，则可通过纵裂后方入路获得良好显露。

但是，绝大多数肿瘤都起源于深静脉系统的下方。对于此，幕下入路可降低静脉损伤风险。因而，幕下小脑上入路适用于Galen静脉下方近中线的病变.

C. 位于深静脉系统下方近中线的病变，推荐使用幕下小脑上手术入路。

小脑上路径位于小脑幕下方，可以从后方进入松果体区，提供便捷的手术解剖操作。在小脑幕切迹处被一层乳白色、三角形的蛛网膜封堵。从外向内分开这层坚韧的蛛网膜后，就可进入松果体区，这也是唯一的路径，注意保护好小脑上静脉。这个三角形的必经之路部分被Galen大静脉和胼胝体压部所遮挡。但是，只要轻柔的牵开上蚓部，就可显露四叠体池的蛛网膜下腔。四叠体池的底部由中脑上表面、胼胝体压部下表面、穹窿下肢、海马连和和Galen静脉构成。Rosenthal基底静脉和滑车神经走形于环池外侧。继续向前探查，可显露松果体、缰连和、后连和以及中髓帆入口。

设计开颅位置需依赖于病变的位置而定。对于接近胼胝体压部的顶端病变，开颅位置需尽量靠近基底。相反，如病变位于四叠体和小脑中脑裂，开颅位置可尽可能靠顶端。

如何安置骨窗的最佳位置需依赖于病变的准确位置。病变如位于顶端靠近胼胝体压部，那么开颅的位置应尽可能靠近底部（红色箭头）。相反，如病变位于四叠体和小脑中脑裂，那么开颅的位置应尽量靠上，并尽可能靠近窦汇位置（绿色箭头）。

尽管近中线病变的最佳手术入路是幕下入路，但对于靠近外侧的病变也同样适用。对于中线旁病变，我们喜欢采用中线旁开颅，根据keyhole原则从对侧显露手术靶区。

幕下入路的最佳手术指征是近中线病变，对于外侧病变也同样适用。对于中线旁病变，我们推荐使用中线旁开颅，经对侧显露手术靶区。

手术技巧

1. 手术体位

   

对于幕下小脑上入路的最佳体位其实直至目前仍存争议，多数医生喜欢坐位，也有一些喜欢俯卧位。

坐位的好处在于：①可以依靠重力引流，避免血液积聚在术野影响视野；②小脑可以自然下垂，减轻了牵拉力度。

俯卧位的优点在于：①体位摆放简单，不论是术者还是麻醉医生，操作比较简单，而且病人也会感到舒适；②与困难的坐位相比，俯卧位避免了气栓、心肺功能不稳定、颅内积气或静脉塌陷等风险；③垂直路径操作，工作效率高，而且术野显露清晰。

 

Step 1：移动手术床，整个身体抬高20°-30°，确保头部高于胸部，以利于静脉回流，也有利于辨认、分离肿瘤和深静脉系统。

Step 2：头部前屈45°，以使小脑幕呈垂直位，这样可使术者在分离小脑幕下面时操作舒适。但是，需要特别注意的是避免压迫气道和喉部，极度前屈还可压迫颈总静脉而导致静脉梗阻，使得松果体区的手术操作变得非常困难。 

Step 3：如病变位于中线，则无需旋转头部。但是，如果病变偏离中线，则需轻度旋转头部5°-15°，具体角度需根据精确的病理解剖结构定。我们喜欢使用旁正中开颅，经对侧显露手术靶区。

2. 解剖定位

重要的骨性解剖结构有：枕骨大孔、乳突、人字缝、上项线和枕外隆突。特别需要注意的是横窦的走行，以此界定后颅窝。还需特别注意窦汇的位置，这是精准开颅的关键。

根据枕骨解剖结构定位，确定开颅位置。手术切口为正中直切口。需特别注意横窦走行和窦汇位置。

但是，尽管足够仔细，由于后颅窝静脉窦的变异，在开颅的第一步也可遭受令人惊讶的困难。因此，术前最重要的步骤就是：仔细评估高分辨CT和MRI，界定解剖变异。

3. 开颅

Step 1：正中直切口，起自枕外隆突上。

Step 2：牵开皮肤，不需显露枕骨大孔。

Step 3：牵开皮下组织，辨认项韧带后严格在中线切开，分开枕下肌群。倒“Y”型切开附着于枕外隆突的头半棘肌及骨膜。然后，剥离牵开附着于枕外隆突上的头半棘肌。 

Step 4：用骨膜剥离子如图示完整剥开枕外隆突上的骨膜和筋膜并丝线牵开固定。头半棘肌向两侧牵开。

 

Step 5：依据枕外隆突的位置，用小磨钻磨除部分枕骨。我们喜欢开骨窗，关颅时用骨水泥进行修补。我们认为，由于该部位静脉窦血管粗大，所以骨瓣成型操作时风险较高。 

Step 6：然后用椎板咬骨钳咬除枕内隆突，注意观察窦汇缘。于中线去除枕内嵴，显露枕窦。特别需要注意避免损伤枕窦和横窦。

 

Step 7：半弧形切开硬脑膜，基底朝向窦汇。止血夹夹闭枕窦。 

Step 8：分开小脑镰，将硬脑膜瓣翻开、固定；牵开硬脑膜瓣打开小脑幕下的通道，但是如果牵拉过度，则会导致静脉窦的闭塞，引起静脉压力增高，这需避免。

4. 硬膜下操作

Step 1：新鲜尸体标本。打开硬脑膜后，即可见双侧小脑半球。注意观察：止血夹钳夹枕窦，分开小脑镰。通常，硬膜下操作的第一步是充分释放脑脊液，这样方可使幕下小脑上路径开放，而无需过分牵拉双侧小脑组织。 

Step 2：轻轻牵开上蚓部，即可开放幕下小脑上路径。牵开后，可见较厚的奶油色蛛网膜，遮挡进入松果体区的视角。注意，根据直窦辨认小脑幕切迹缘。

Step 3：显微剪自外向内打开蛛网膜，背景显示Galen大脑大静脉（汇入直窦）。 

Step 4：打开蛛网膜后，完全显露Galen大脑大静脉。此病例显示：枕叶经小脑幕切迹疝入后颅窝，遮挡松果体区。 

Step 5：进一步分离上蚓部，显露四叠体池外侧部。注意观察：小脑中央静脉、左侧大脑内静脉和左侧Rosenthal基底静脉。轻轻牵开枕叶，可见胼胝体压部。 

Step 6：将小脑中央静脉向左侧牵开，显露右侧大脑内静脉。注意观察：松果体位于小脑中央静脉和大脑内静脉之间的夹角内。

Step 7：大脑内静脉向前进入中帆。注意观察：穿通支血管供应中脑四叠体被盖。 

Step 8：于胼胝体压部和松果体之间显露中帆。 

Step 9：打开中帆蛛网膜，即可见缰连和。注意观察，脑脊液自三脑室后部流出。 

5. 关颅

完成硬膜下操作后，生理盐水冲洗。间断缝合硬脑膜，如硬脑膜皱缩，取三角形筋膜或骨膜修补，务必达到水密缝；硬膜外放置凝胶海绵；颅骨缺损用骨水泥修补，避免液体积聚而造成术后不适；确认止血完毕后，间断缝合肌肉和皮下组织；皮肤可连续缝合或间断缝合；不必放置引流管。

手术风险

• 术前计划不充分&手术体位摆放不合适，影响手术术野暴露和病变切除效率，术者必须亲自完成手术计划和体位摆放。

• 开颅时如损伤窦汇或其他静脉窦血管（如枕窦、横窦），如需要，可使用帽状腱膜-骨膜瓣修补。

• 上蚓部过度牵拉可导致术后小脑损伤症状，合适的手术体位、早期脑脊液充分释放均可使得小脑表面得到充分松弛。

• 松果体区血管损伤可致术后神经功能障碍。

• 胼胝体压部损伤，可致左半视野失读和广泛行为异常。

• 四叠体被盖损伤可导致Parinoud征。
  

• 颅内颅外止血不彻底可致术后再出血。
  

• 硬脑膜缝合不严密可致术后脑脊液漏。

• 骨愈合不佳可致术后不适感。

小窍门

• 术前花时间做好计划和摆放体位，所得到的回报就是良好的术野显露和舒适的操作体位。

• 如病变位于顶端，靠近胼胝体压部，开颅位置应更向尾端。

• 相反，如病变位于四叠体被盖和小脑中脑裂，那么开颅位置应更向头端，骨瓣位置靠近窦汇。

• 如病变位于松果体外侧，根据keyhole原则，开颅位置应在对侧旁正中。

• 颅骨开窗步骤：1. 高速磨钻磨除枕外隆突；2. 椎板咬骨钳去除枕内隆突和枕内嵴，注意观察窦汇和枕窦。

• 向两侧牵开半棘肌，枕外隆突骨膜瓣如图示牵开。

• 处理好枕窦后，“C”型切开硬脑膜。

• 奶白色蛛网膜遮挡进入松果体区的道路，其外侧薄中间厚，故经外侧打开较容易。 

• 硬脑膜缝合时如张力较高或是存在缺损，可取枕外隆突骨膜瓣修补。 

• 颅骨缺损需用骨水泥修补，以避免术后液体积聚和不适感。不必放置引流。 

周岩 博士

空军总医院神经外科副主任医师

周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师，全军神经生物委员会委员。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。

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