结核性胸膜炎临床路径

结核性胸膜炎临床路径

（2011年版）

 

一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。

2.体征：有胸腔积液体征。

3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。

4.胸腔积液检查：

（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。

（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。

（3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。

5.结核菌素试验呈阳性反应。

6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。

    7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。

    （三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。       

1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。

2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。

3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。

（四）标准住院日为10–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规； 

（2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；

（4）PPD皮试；

（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；

（6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。

2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。

 (七)出院标准。

1.症状好转，体温正常。

2.胸部X线提示胸液明显吸收。

3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。

4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。

（八）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。

3.抗结核治疗后出现严重副作用。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、结核性胸膜炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）

患者姓名：            性别：    年龄：     门诊号：          住院号：         

住院日期：     年   月   日 出院日期：     年    月    日  标准住院日：10–14天

时间	住院第1–3天
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 完成病历书写 □ 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 □ 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 □ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □ 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 □ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □ 根据病情应用药物及对症、支持治疗
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ X线、胸部B超 □ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 □ 胸腔穿刺术 □ 胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 □ 结核抗体检测、PPD皮试 □ 痰涂片找抗酸杆菌×3 □ 痰培养分支杆菌 □ CRP □ 血气分析 □ 血肿瘤标志物
主要 护理 工作	□ 入院处理与护理评估 □ 卫生健康宣教 □ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □ 按医嘱执行各项治疗 □ 预约检查并及时运送病人检查 □ 住院治疗过程及出院计划解说
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

时间	住院第4天	住院第5–7天
主 要 诊 疗 工 作	□ 归档和评估各项检查结果 □ 根据胸水检查结果判断胸水性质 □ 观察PPD皮试结果 □ 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术	□ 追查胸膜活检病理结果 □ 观察PPD皮试结果 □ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 □ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 □ 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流 □ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □ 必要时科内讨论、以及院内会诊
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 临时医嘱：	长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 □ 抗结核治疗 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液术（必要时）
主要 护理 工作	□ 住院基础护理 □ 患者检查指导 □ 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 □ PPD皮试结果观察以及皮肤护理 □ 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 □ 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 □ 密切观察药物疗效及不良反应	□ 胸腔引流置管计量与护理 □ 服用抗结核药物健康教育 □ 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

时间	住院第8–13天	住院第14天（出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 观察抗结核药物疗效及不良反应 □ 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况	□ 评估基本生命体征 □ 评估抗结核治疗副反应情况 □ 出院教育 □ 填写首页 □ 出院小结观察 □ 抗结核药物疗效及不良反应 □ 出院后随诊及用药健康教育
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 □ 抗结核治疗 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液术（必要时） □ B超等检查（复查）	出院医嘱： □ 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 □ 定期复诊，复查生化、肝肾功能 □ 必要时门诊复查或专科归口治疗
主要 护理 工作	□ 胸腔闭式引流护理 □ 服用抗结核药物健康教育	□ 胸腔闭式引流拔管后护理 □ 出院后随诊及用药健康教育
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名