椎管内神经纤维瘤临床路径
(2010年版)
一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为椎管内神经纤维瘤(ICD-10:D32.1\D33.4)。
行后正中入路椎管内肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:03.4)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:病变部位不同,临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状,夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩,对侧感觉障碍,感觉障碍平面多由下向上发展等。
2.辅助检查:
(1)X线平片:可了解椎骨的继发性改变,如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;
(2)MRI和CT:MRI最具定位及定性诊断意义,可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤,出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位,行后正中入路椎管内肿瘤切除术。
2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规,血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸部X线平片;
(4)MRI检查,包括增强扫描;
(5)肌电图、体感及运动诱发电位检查,进行神经功能评估。
2.根据患者病情,行术前X线定位片检查,必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
(八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手术方式:后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。
3.手术置入物:脊柱及椎板固定材料,硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连(脊柱膜)材料。
4.术中用药:激素、抗菌药物。
5.输血:根据手术失血情况决定。
6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助,以便精确定位;术中可行神经电生理监测,降低术中神经副损伤发生几率。
(九)术后住院恢复10天。
1.术后必须复查的检查项目:MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位,血常规、尿常规,肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药:根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具(1-3个月)。
(十)出院标准。
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.术后继发椎管内血肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、中枢神经系统感染,术后渗液和神经功能障碍等,导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为椎管内神经纤维瘤(ICD-10:D32.1\D33.4)
行后正中入路椎管内肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:
03.4)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤14天
时间
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天
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主要诊疗工作
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o
询问病史及体格检查
o
完成病历书写
o
上级医师查房与术前评估
o
依据体检,进行相关的术前检查
o
初步确定手术方式和日期
|
o
完成相关科室会诊
o
上级医师查房
o
完成术前准备与术前评估
o
预约术中电生理监测
|
o
术前讨论
o
完成术前准备与术前评估
o
完成术前小结,术前讨论记录
o
向患者和家属交代围手术期注意事项,签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书
o
完成术前定位标记
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
饮食
o
患者既往基础用药
临时医嘱:
o
血常规、血型,尿常规
o
肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
o
心电图,胸部X线平片
o
MRI检查
o
肌电图
o
体感及运动诱发电位
o
必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
饮食
o
患者既往基础用药
临时医嘱:
o
激素及脱水药(酌情)
o
其他特殊医嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
饮食
o
患者既往基础用药
临时医嘱:
o
备皮(颈椎病变酌情剃头)
o
抗菌药物皮试
o
术前禁食水
o
激素及脱水药(酌情)
o
其他特殊医嘱
o
术前禁食水
o
定位X线平片
|
主要护理工作
|
o
入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
o
遵医嘱给药
o
观察患者一般状况
o
观察神经系统状况
o
协助完成手术前检查
o
完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。
|
o
观察患者一般状况
o
观察神经系统状况
o
遵医嘱给药
o
遵医嘱完成手术前化验标本留取
o
协助完成手术前检查
o 心理护理及基础护理
|
o
观察患者一般状况
o
观察神经系统状况
o
术前宣教
o
完成术前准备
o
遵医嘱给药并观察用药后反应
o
协助完成手术前检查
o
心理护理及基础护理
o
完成护理记录
|
病情变异记录
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
医师签名
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|
|
|
时间
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住院第4天
(手术日)
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住院第5天
(术后第1天)
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住院第6天
(术后第2天)
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主要诊疗工作
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o
行全麻下肿瘤切除手术
o
术中电生理监测
o
术者完成手术记录
o
完成术后病程
o
上级医师查房
o
向患者及家属交代手术情况,嘱咐注意事项
o
观察术后病情变化
|
o
上级医师查房,注意病情变化
o
完成病程记录
o
根据引流情况决定是否拔除引流
o
注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)
o
注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等
|
o
上级医师查房,注意病情变化
o
完成病程记录
o
根据引流情况决定是否拔除引流
o
注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)
o
注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
禁食水
o
吸氧及生命体征监测
o
保留导尿
o
术中用抗菌药物
o
补液治疗
o
激素、脱水、抑酸药(酌情)
临时医嘱:
o
根据病情需要下达相应医嘱
o
镇痛,止吐等
o
血常规,肝肾功能及血电解质,凝血功能,血气等
o
接引流(术中置放引流者)
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
流食
o
激素、抗菌药物
临时医嘱:
o
镇痛
o
补液(酌情)
o
拔除引流管(如术中置放)
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
流食/半流食
o
激素、抗菌药物
临时医嘱:
o
镇痛
o
补液(酌情)
o
拔除引流管(如术中置放)
|
主要护理工作
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o
有引流者观察引流性质、引流量
o
遵医嘱给药并观察用药后反应
o
遵医嘱完成化验检查
o
预防并发症护理
o
完成护理记录
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o
有引流者观察引流性质、引流量
o
遵医嘱给药并观察用药后反应
o
遵医嘱完成化验检查
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o 完成护理记录
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o
遵医嘱给药并观察用药后反应
o
遵医嘱完成化验检查
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
完成护理记录
|
病情变异记录
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
医师签名
|
|
|
|
时间
|
住院第7天
(术后第3天)
|
住院第8天
(术后第4天)
|
住院第9天
(术后第5天)
|
住院第10天
(术后第6天)
|
主要诊疗工作
|
o
上级医师查房,注意病情变化
o
完成病程记录
o
切口换药,注意有无皮下积液,切口渗液
o
调整激素用量,逐渐减量
o
根据情况停用抗菌药物
|
o
注意病情变化
o
完成病程记录
o
激素减量或停药
|
o
临床观察神经系统功能恢复情况
o
完成病程记录
o
停用激素
|
o
上级医师查房,注意病情变化
o
完成病程记录
o
注意是否有发热
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
半流食/普食
临时医嘱:
o
换药
o
根据病情需要下达相应医嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
普食
临时医嘱:
o
根据病情需要下达相应医嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
普食
临时医嘱:
o
根据病情需要下达相应医嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
普食
临时医嘱:
o
酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查
|
主要护理工作
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o
遵医嘱给药并观察用药后反应
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
完成术后宣教及用药指导
o
完成护理记录
o
指导术后功能锻炼
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察手术切口敷料情况
o
遵医嘱给药并观察用药后反应
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
指导术后功能锻炼
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察手术切口敷料情况
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
指导术后功能锻炼
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察手术切口敷料情况
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
指导术后功能锻炼
|
病情变异记录
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
|
医师签名
|
|
|
|
|
时间
|
住院第11天
(术后第7天)
|
住院第12天
(术后第8天)
|
住院第13天
(术后第9天)
|
住院第14天
(术后第10天)
|
主要诊疗工作
|
o
注意病情变化
o
完成病程记录
o
切口换药,注意有无皮下积液,切口渗液
o
注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)
|
o
上级医师查房,注意病情变化
o
完成病程记录
o
复查术后MRI
|
o
临床观察神经功能恢复情况
o
完成病程记录
o
复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查,并评价结果
|
o
根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
o
确定患者能否出院
o
向患者交代出院注意事项、复查日期
o
开出院诊断书
o
完成出院记录
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱:
o
一级护理
o
普食
临时医嘱:
o
换药
o
血常规、肝肾功能、血电解质
o
酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查
|
长期医嘱:
o
二级护理
o
普食
临时医嘱:
o
MRI
o
根据病情需要下达相应医嘱
|
长期医嘱:
o
三级护理
o
普食
临时医嘱:
o
可行电生理检查
o
根据病情需要下达相应医嘱
|
出院医嘱:
o
出院带药
o
康复治疗(酌情)
o
残余肿瘤放射治疗(酌情)
|
主要护理工作
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察手术切口敷料情况
o
遵医嘱协助完成化验检查
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
指导术后功能锻炼
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察手术切口敷料情况
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
指导术后功能锻炼
|
o
观察患者一般状况
o
观察患者神经系统功能恢复情况
o
观察手术切口敷料情况
o
预防并发症护理
o
术后心理护理及基础护理
o
进行出院指导
o
指导术后功能锻炼
|
o
完成出院指导
o
指导患者办理出院手续
o
完成护理记录
|
病情变异记录
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
o无 o有,原因:
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
|
医师签名
|
|
|
|
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