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试想，清晨7点，肚子空空的你踏入门诊室，一手拿咖啡、一手啃面包，换来了病人怒视的目光…… 细细想来，其实医患双方都没错：医生为了填饱肚子，更高效地替病人看病，而患者饱受身心之苦，希望医生尽快为其医治。因此，有时为了避免医患冲突，我们需要从小细节做起，比如，尽量不要在病人面前大摇大摆地吃早饭。到此，小编终于明白了为啥主任不许我们在办公室里吃早饭的良苦用心。 好了，言归正传，假设，今日你的诊室来了一位病人： 79岁女性，自诉每日大便正常，无便血，有骨关节炎多年，每日规律服用非甾体类抗炎药物和多种复合维生素。她叔叔在65岁时被诊断为结肠癌，但她至今从未做过任何相关的癌前筛查。Question：作为医生的你，会让她进行大肠癌的筛查吗？如果是，你会使用哪种筛查方法呢？ 若要回答以上问题，首先，我们必须了解结直肠癌筛查的策略有哪些。近期的新英格兰医学杂志（NEJM）为我们总结了各种结直肠癌筛查的方法及相应的利弊： （1）粪便检测筛查（Fecal Screening Test） 粪便筛查可以分两大类：粪便隐血试验与粪便DNA检测。其中，粪便隐血试验包括基于愈创树脂的大便隐血试验（Guaiac FOBT）和粪便免疫生化检查（FIT）。 先聊聊愈创树脂法,由于一些食物（如：萝卜、花椰菜、生辣根等）会与愈创树脂发生化学反应，因此饮食因素可造成FOBT试验假阳性结果。 相比而下，FIT法对饮食的限制较少，不易出现假阳性。FIT法要求病人在家中连续排便，因为门诊直肠指诊不能提供足够检测样本量。单次FIT法的灵敏度为79% (95%CI, 69-86)，特异性为94% (95%CI, 92-95)。多样本检测，其准确度并不优于单样本。 高质量研究证据表明，大便潜血试验应每年或隔年进行1次，若检测结果为阳性，则需进一步行结肠镜检查。几项临床随机试验表明：在至多30年的随访中，大便隐血测试能使结直肠癌患者的死亡率降低32%。其中，所有病例均推荐使用FIT法，因其准确性较高，且受饮食因素的影响少。 粪便DNA检测,包括：血浆甲基化SEPT9基因检测等。如今FIT联合粪便DNA检测（FIT-DNA）已被FDA批准用于普危、年龄≥50者结直肠癌筛查。有项研究表明，相比于单次FIT法，单次联合FIT-DNA法敏感性较高(92.3% vs. 73.8%)，但特异性较低 (86.6% vs. 94.9%)。 然而，FIT-DNA法也有局限性，比如其检测周期尚未明确（美国预防医学工作组USPSTF推荐1~3年检测一次）。此外，该法是否能降低结直肠癌死亡率尚缺乏相关证据。 （2）内镜筛查（Endoscopic Screening） 内镜检查包括：可屈性乙状结肠镜（Flexible Sigmoidoscopy）和结肠镜（colonscopy）检查。 几项随机试验表明，可屈性乙状结肠镜可使结直肠癌患者的死亡率降低26-31%，但是这些优势仅限于远端的结肠肿瘤（如降结肠、乙状结肠及直肠肿瘤等）。 对于结肠镜而言，病例对照与前瞻性队列研究表明，结肠镜可使得结肠癌死亡率降低68%-88%。然而结肠镜筛查的质量却受很多因素影响，如：结肠镜检查不完全，肠道准备不充分，或者近端结肠难切除性息肉数量繁多等情况，这些都会影响筛查的结果。 多数结肠癌的发病机制遵循染色体不稳定通路（chromosomal instability pathway），在这个通路下APC、KRAS、P53基因相继发生突变。 而锯齿状息肉较特殊，一般早期有KRAS或BRAF基因突变，可通过染色体不稳定性或微卫星不稳定通路致癌，一般的锯齿状息肉小而扁平，且近端直肠发生率较高，在内镜下很容易被漏诊，可能有更高的癌变风险，内镜医师需要重视。 （2）影像学检查（Radiographic Tests） 影像学检查主要指CT结肠成像技术（CT colonography）。但目前尚缺乏数据证实CT结肠成像技术可以影响结肠癌的发生和死亡率。 目前文献中，CT结肠成像技术对于≥1cm腺瘤的敏感性为66.7-93.5%，特异性为86.0-97.9%。由于锯齿状息肉较扁平，CT结肠成像技术不及结肠镜准确。通常来说，≥6mm（此临界值尚有争议）的息肉优先选择结肠镜检查。
Q1：大夫，我家里没有结肠癌家族史，有必要筛查吗，一般几岁开始筛查合适呢？ A1：根据美国预防医学工作组（USPSTF）公布的数据，45岁开始行结直肠癌筛查能减少结肠癌死亡率，但也会增加结肠镜检查次数而增加相应不良事件的发生率。因此，对于一般人群而言，50岁始行筛查是最合适的。 Q2：大夫，那我一直要筛查到几岁呢，啥时候终止筛查呢? A2：对于一般人群而言，年龄在76-85岁者，筛查策略应遵循个体化，到85岁以后，筛查可终止。 Q3:大夫，我家里有结肠癌家族史，筛查需要特别注意什么吗？ A3：对于结直肠癌高风险的患者，建议更早开始行筛查，且筛查的频率也需增加。若你家中有1位一级亲属<> Q4：大夫，我们每个人都存在个体差异，包括用药史、饮食习惯等等，需要早期个体化制定筛查策略吗？ A4：确实，一些个体的因素会影响结直肠癌的筛查策略，这些个体因素包括：种族、生活方式、药物史等。此外，肥胖、吸烟、低运动量、高脂肪饮食、大量饮酒、低纤维摄食者其结直肠癌的风险会升高。而规律服用阿司匹林者，其结直肠癌的风险反而会降低。然而，这些个体因素尚且没有用与区分不同的筛查策略。 Q5：大夫，听了以上介绍，觉得结直肠癌的筛查是一项长期艰巨的任务啊，那么，临床医师如何提高病人参与大肠癌筛查的依从性呢? A5：目前，尚且没有结肠癌筛查的“最优”策略，因此，患者的依从性是有效预防结肠癌的关键。在一些国外的大型随机对照临床试验中，医师通过向患者发送筛查邀请函、电话提醒或邮寄大便潜血结果到患者家中等，提高了病人癌前筛查的意识及依从性。这对我们而言，有一定的借鉴意义。
已经聊了这么多了，还记得文章开头的79岁老太太吗： 来自华盛顿大学医学院的Dr.Inadomi教授点评如下： 这位老太太已79岁，但尚未经历任何结直肠癌筛查。由于她有结肠癌家族史，还伴有一些其他系统的疾病，因此，建议对其进行筛查。考虑到患者的年龄，筛查策略选择每年一次的FIT，必要时结肠镜检查。若筛查中发现阳性结果，会综合各方面对其制定相应治疗策略。
最后，总结关键点如下： Key Points （1）对于普通人群，结直肠癌(CRC)筛查应始于50岁；年龄在76-85岁者，筛查策略应遵循个体化。 （2）目前而言，尚且没有结肠癌筛查的“最优”策略，因此，患者的依从性是有效预防结肠癌的关键。 （3）在普通人群中，CRC的筛查项目包括：大便隐血试验（包括：高敏感性的愈创树脂试验、粪便免疫生化检查）和每10年一次的结肠镜检查。如果以上检查项目缺如，可退而求其次，使用纤维乙状结肠镜、CT以及血、粪DNA等检测。 （4）各种CRC筛查的项目的风险差异很大，主要是结肠镜检查和相应息肉摘除术后的一些风险，但这些风险的发生率往往比较低，因此，CRC筛查还是相对安全的。 【参考文献】 Inadomi JM. Screening for Colorectal Neoplasia. N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):149-156.
在上篇中，小编收到了几位老师的留言，深感荣幸，真心希望同行们能在此多多指导、交流宝贵经验，让我们在互相学习中更好地进步吧，谢谢大家的支持，快过年啦，提前祝大家新年快乐！咱们下期见吧~~
编辑 | 张伟锋 |
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