《伤寒论》“主证”辨识

《伤寒论》中第101条曰: “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”对此原文刘渡舟老先生认为: “一证”和“不必悉具”应对照来体会，着眼点在于“不必悉具”，如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，但见少阳主证，使人确信不疑，便宜与柴胡汤，不必待证侯全见。笔者认为使用小柴胡汤应以此说为准。那么，如何辨识“一证”变得更为重要。此“一证”定是“主证”，而什么是“主证”呢? 笔者认为此言“主证”其义有二。

其一: 为某方所治之证侯。就其典型而言，需脉证病机相合方可投剂。然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多，故主证虽同，而病机难以丝丝入扣者，此用方但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据此用方。故云“突出主证，参以病机”。如第266条：“本太阳病不解，转入阳明者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”此为太阳病传入少阳的脉证治法。

 

其二: 即某证侯中之主要症状。唯其主症出现，则可据此选方，论中已有明训。如第99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”从抓主症入手，可知“身热，恶风，颈项强”属太阳表证，“胁下满”属少阳半表半里之证，“手足温而渴者”属阳明里证。本条三阳证见，治从少阳，而以和解为主，主用小柴胡汤。又如，第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”此为阳明病柴胡证未罢之治。第230条曰“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和”等，皆非纯属柴胡证，惟其“胁下硬满”之类主要症状出现，选用其方，而有所增损，此即“但见一证便是，不必悉具”。

笔者引申其义: 主证参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证，莫不皆然。盖凡主证，为某一证侯之重心，病机之主脑。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”其中所言之“证”亦不外此义。如桂枝汤证，第12条曰: “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”第234条：“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”等《伤寒论》中的明言。无论是何经病变都可能用到此方，究其原因不难发现，皆有第13条中的“发热、恶寒、自汗出”之类主要症状出现，且其病机大体相合，即营卫不和，故皆可用桂枝汤。此即“随证治之”。

 

［例一］王某，男，28岁。患者因旅途劳累，现症见头痛，发热，体温38℃，伴自汗出，微恶寒一天来诊，全身乏力，不欲饮食，口不渴，二便可。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。无明显外感病史，既往健康。诊断:太阳中风。证属: 邪犯太阳卫表，营卫不和。治宜散寒解表、调和营卫。方用桂枝汤加量，药用桂枝20g，白芍20g，生姜15g，大枣15枚，甘草9g，后授其煮药之法，嘱其温覆，药后啜热稀粥，以遍身微汗出为佳，且中病即止，禁食不易消化及刺激性大的食物。一夜频饮数次，翌日清晨烧退汗止，欲进食，予米粥调养胃气，两剂而愈。据《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”此乃病从主证之典范，此例中见: 头疼、发热、自汗出，微恶寒，故当用桂枝汤调和营卫，营卫调和故病乃愈。

［例二］李某，女，28岁。患者3天前洗浴后外出，感受风寒。现症见发热，体温38．5℃，恶风，无汗出且颈部活动不利，疼痛、僵硬如板状，以致影响睡眠，纳差，小便少，大便可。舌红苔白，脉弦滑。诊断:证属: 风寒之邪束于筋脉，经腧不利，营卫失和，致发热、无汗、筋脉拘紧、俯仰受限。治宜解肌发表，调和营卫。方用葛根汤加减。药用葛根40g，麻黄9g(去节) ，桂枝15g，白芍30g，生姜10g，鸡血藤30g，炙甘草15g。患者服药2剂，汗出热退，疼痛、僵硬缓解。据《伤寒论》第31条所云: “太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”患者有受风史，以颈部疼痛，僵硬如板状为主症，故以葛根汤为主方，治疗效果显著。此乃从主证于临床应用的一个范例，可见准确辨识“主证”的重要。

学习伤寒，首要的是深刻领悟“主证”之意，方可辨明病之为何，病之所在，治疗选方才可做到不拘泥于某方某法，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。临床从医更是如此，在实践中体会“主证”的意义，衡量抓“主证”的价值，真正做到从整体观念出发，辨“证”论治。如此行医应用必能得心应手，且颇多收效。

 

【本文来源:沈桂芹,于世家.《伤寒论》“主证”辨识[J].实用中医内科杂志.2011,25(4):33-34.】