医圣张仲景怎么平冲逆

升降出入，无器不有；升降反作，则疾病丛生。该降不降，反而向上冲逆，这样的病证，看看仲景怎么治。

一 振奋心阳以平冲逆

心为阳中之太阳，可以镇摄寒水，若心阳虚损，不能镇摄寒水，则可致寒水上冲。治宜振奋心阳，平冲降逆，以桂、甘配伍为基础。

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）

桂枝五两（去皮） 芍药三两  生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

按：烧针劫汗损伤心阳，阳虚阴乘，寒气乘虚上犯心胸，故发奔豚。桂枝加桂汤乃桂枝汤加重桂枝用量而成。

重用桂枝通心阳而平冲逆，更佐甘草、生姜、大枣，辛甘合化，振奋心阳，以镇摄下焦寒气而平冲降逆，即方后注所言“能泄奔豚气”。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

茯苓半斤  桂枝四两（去皮）  甘草二两（炙） 大枣十五枚（擘）

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

按：太阳病过汗，损伤心阳，则不能镇摄肾水，肾水动于下，故见脐下悸；肾水有上冲之势而未上冲，故“欲作奔豚”。

治以茯苓桂枝甘草大枣汤。苓桂配伍，通阳气化行水；桂甘配伍，振奋心阳，平冲降逆。

伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）

茯苓四两  桂枝三两（去皮）  白术、甘草（炙）各二两

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服

按：心脾阳虚，不能镇摄寒水，饮停气逆，故见心下逆满，气上冲胸；水饮上犯清窍，加上水饮中阻，清阳不升，故见起则头眩。

治以茯苓桂枝白术甘草汤。苓桂配伍以通阳化气行水，平冲降逆；桂甘配伍，振奋心阳，平冲降逆；白术健脾补虚制水，杜绝水饮之源。

二 温肾利水以平冲逆

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或欬，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。（82）

真武汤方

茯苓三两 芍药三两 生姜三两（切） 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

按：其病机是肾阳虚衰不能主水而致水气泛滥。治宜温肾壮阳，利水降冲。

炮附子温肾壮阳，使水有所主；白术健脾燥湿制水；茯苓淡渗利水宁心；生姜宣散水气；芍药利小便，敛阴和营，防温燥太过。肾阳恢复，水有所主，则不再冲逆。

三 温肝暖胃以降浊逆

食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。（243）

吴茱萸一升（洗）　人参三两　生姜六两（切）　大枣十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

少阴痛，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）

按：结合上述各条，本证的临床表现有呕吐、吐涎沫、胸闷、头痛、下利、手足逆冷、烦躁欲死等，其病机乃肝寒犯胃，浊阴上逆，导致气机壅塞，升降紊乱。治宜温肝暖胃，降逆泄浊。

方中吴茱萸辛苦温为主药，以温肝暖胃，降逆止呕；配以生姜辛温，温胃散寒，降逆止呕；人参甘温、大枣甘平，以益气健脾和中。肝寒散则胃气降，胃气降则浊逆止。

四 清泻胆热以降浊逆

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁若满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜各三两（切）　大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

按：喜呕为少阳的特征。胆为中精之府，亦为清净之府，胆热则逆，胆热犯胃则胃气逆，即《灵枢·四时气》“邪在胆，逆在胃”。

故小柴胡汤用柴胡、黄芩清胆热，胆热清则气不逆；复用半夏、生姜降胃逆。当然，柴芩与姜夏还可辛开苦降以调气机之升降。

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升（洗）　生姜五两（切）　枳实四枚（炙） 　大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

按：在胆热的基础上还有结实，则逆更加重，证见呕不止，心下急，郁郁微烦等，以大柴胡汤清泻胆腑热结。在小柴胡汤清胆热、降胃逆的基础上，更用大黄、枳实、芍药以泻胆实；并加大生姜用量以降胃逆。

五 镇肝化痰以降冲逆

伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）

旋覆花三两  人参二两  生姜五两  代赭一两  甘草三两（炙）  半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）

 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

按：本证之噫气不除，是指噫气频作，持续不断，而心下痞硬不能解除。因属痰气交阻之痞。心下痞硬而噫气不除，则冲逆之甚可知。治以旋覆代赭汤，不仅要化痰降逆，而且要镇肝降逆。

方中旋覆花苦辛咸，微温，归肺脾胃大肠经，降气消痰，行水止呕；代赭石苦寒，入肝心经，平肝潜阳，降逆；半夏苦温，燥湿化痰，降逆止呕，散结。

 “诸花皆升，旋覆独降”，《神农本草经》中载“旋覆花，味咸温，主结气胁下满，惊悸，除水，祛五脏间寒热，补中下气”。

《名医别录》亦载其“甘微温，有小毒，消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水，膀胱留饮，风气湿痹，皮间死肉，目中眵，利大肠，通血脉，益色泽。”可见旋覆花作用主降，有很强的降气消痰行水的作用。

《神农本草经》载“代赭石，味苦寒，主鬼泣，贼飞，蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下”。

《名医别录》称代赭石能“养血气，除五脏血脉中热。”可见代赭石能镇上逆之热，清下郁之邪，苦寒力强。

本方证是反复误治，致胃虚寒而生痰饮，并肝胃气逆，所以化痰降逆都是以温补为基础的。如本方中的生姜用量很大，原方用五两。

且，旋覆花、代赭石都具有较强的降逆化痰功能，但旋覆花性温，代赭石性寒，因此用量不一样。

旋覆花用至三两，代赭石仅用一两，这与一般的用药习惯正好相反。一般用花时量较小，用石时量大，这也正是用本方时的注意点。许多时候就是因为这两味药的用量颠倒而致疗效不佳，临床上使用需时刻牢记。

---