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（ 原标题：从TTS2012看移植免疫耐受进展） 免疫耐受的生物学标志物
建立受体对移植器官的免疫耐受是移植界长期以来追求的目标，然而如何评价一个移植受体是否已经达到免疫耐受状态，仍无统一的标准。目前的研究主要集中在移植受体的免疫表型及基因型差异方面。来自美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的研究组分析比较了3组小儿肝脏移植受体（免疫耐受组、非耐受组、单药稳定组）的免疫表型，以期发现免疫耐受的免疫学指标。在获得性免疫系统方面，该研究组发现免疫耐受组受体具有更少的中枢记忆性T细胞，更多的幼稚性T细胞、调节性T细胞（Treg）、过渡性记忆性B细胞及非抗体转换性记忆性B细胞。而在天然免疫系统方面，免疫耐受组受体的巨噬细胞比例更低，而NK细胞和树突状细胞比例更高。在肾移植受体中，Sagoo研究组在2010年已报道了14个免疫耐受相关基因，最近该研究组在两组独立的肾移植免疫耐受受体中应用qRT-PCR的方法进一步筛选出3个基因（PNOC、SH2DB1和TLR5），该组基因能准确判断出免疫耐受状态（灵敏度0.83，特异性0.98，曲线下面积0.95）。这些免疫表型或基因型的差异用作评价一个受体是否达到免疫耐受状态，或是否可以相对安全撤除免疫抑制的价值尚待多中心、前瞻性、大样本研究证实。
干细胞移植诱导肾移植免疫耐受
本次大会报道了多个临床肾移植免疫耐受诱导方案，其中干细胞诱导免疫耐受的报道最多。美国Leventhal等报道了一个14例活体肾移植受体的Ⅱ期临床研究结果，研究者应用低强度的预处理（术前4~1天，氟达拉滨+环孢素A+200cGy全身放射治疗）联合供体来源干细胞移植（术后第1天）方案。4例患者丧失嵌合体状态，而在10例获得超过1年稳定嵌合体状态患者中，6例受体成功撤离免疫抑制剂。此结果显示出良好的临床应用前景。更多的研究来自印度，Trivedi报道了44例活体肾移植受体应用联合脂肪来源间充质干细胞和造血干细胞移植及全淋巴结清除的免疫耐受诱导方案，在27例（61.4%）受体成功撤离免疫抑制剂。免疫表型检测显示免疫耐受的成功诱导与淋巴细胞清除及Treg的产生有关。该研究组仍在进一步招募试验参与者，初步结果显示免疫抑制剂的成功撤离率还将进一步提高。本研究组也在本次大会中报道了一组12例活体肾移植受体中应用间充质干细胞（术中肾动脉注入和术后1个月静脉注入）的前瞻性对照研究，结果显示间充质干细胞输注能在不增加排斥反应的前提下显著降低移植受体术后他克莫司的用量。该研究结果还被大会评为“大会主席推荐奖”。综上，目前的研究结果充分显示，联合干细胞移植有望减少免疫抑制剂的用量甚至诱导移植免疫耐受。进一步优化干细胞移植的方案提高安全性及效率，并将其扩大到其他移植器官是未来研究的方向。
调节性T细胞的临床应用
CD4+CD25+Foxp3+Treg在维持外周免疫耐受中发挥关键作用。在动物移植模型中Treg促进免疫耐受的作用已被证实，而在应用Treg诱导人类实体器官移植免疫耐受的临床研究也在开展。为了进一步研究Treg的免疫抑制强度及特异度，挪威Aandahl等从60名健康志愿者的外周单核细胞中分选Treg并进行抑制实验，发现来自54%的健康志愿者的Treg不需要刺激即可发挥抑制功能，而其余志愿者的Treg需要6 h的抗原刺激才能发挥抑制功能，提示不同供者的Treg抑制功能有较大的差别，受体Treg的抑制功能可能影响了排斥反应的发生率以及免疫抑制剂的用量。更有趣的是，荷兰Litjens等研究显示CD40L+Treg较CD40L-Treg更能抑制抗原特异性免疫反应，提示即使来自同一供体的Treg，仍可进一步分为具有不同抗原特异性和功能的亚群。因此，在应用Treg诱导耐受时既需要选择合适的Treg供体，也要选择合适抗原的Treg亚群才能发挥最大的诱导免疫耐受的功效。
异种移植研究进展
通过修饰小型猪减轻异种移植排斥反应一直是异种移植免疫的研究热点，本次大会报道了多个相关研究结果。哈佛医学院研究组成功构建了广泛表达人CD47的转基因小型猪，这种小型猪发育正常，健康状况良好。来自CD47转基因小型猪的c-kit+骨髓祖细胞能成功移植至NSG小鼠中，提示该小型猪有望突破巨噬细胞对异种细胞的吞噬作用。另外，来自中国成都的He等报道了从肠系膜静脉移植CTLA-4Ig转基因猪胰岛至恒河猴的研究结果，在免疫抑制剂处理下，移植胰岛能显著改善恒河猴受体的血糖控制。其他研究组也提出了多个改善异种胰岛移植疗效的方案。这些研究证实异种胰岛移植具有良好的临床应用前景。
免疫耐受并非一劳永逸
很多中心都报道了获得操纵性免疫耐受（operationaltolerance，OT）的肝移植病例，但很少有关这些获得了OT的肝移植受体长期预后的研究报道。来自美国的Tryphonopoulos研究组随访报道了获得OT状态平均达7.25年的30例肝移植受体，发现其中7例死亡，绝大部分死于心脑血管意外，1例死于慢性排斥反应和脓毒血症。1例患者在停用免疫抑制剂后5.3年出现排斥反应，需要再次应用免疫抑制剂维持治疗。该研究提示尽管OT能长期保持，但OT并不是一种恒定的状态，这类患者仍需要严密的免疫状态监测以保证受体的排斥反应得到及时的治疗。更重要的是要研究什么因素导致了OT状态的打破以及其预防措施。
总之，本次大会报道了多个诱导移植免疫耐受的临床研究和异种移植研究成果，未来的研究仍将继续围绕免疫耐受状态的生物学标志物、干细胞或Treg诱导免疫耐受，以及基因修饰小型猪等方面展开。但值得注意的是，即使移植受体达到了OT，它也不是永恒的状态。移植受体仍然需要密切的免疫功能监测以保证其的长期存活及高水平的生活质量。 作者：何晓顺 .郭志勇 .中山大学附属第一医院器官移植科 |
