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门（急）诊医师首诊负责制 凡门、急诊医师接待的首次就诊的患者均为首诊。要做好以下工作： 一、门、急诊医师对首诊患者，无论急、慢诊，无论是否为本科疾病，均应进行病史询问与体格检查，按规定完成门、急诊病历书写。 二、经检查已排除本科疾病的，需转科治疗时，由首诊医师在门诊病历上指出会诊请示，写明会诊目的和要求会诊的科室，然后根据病情由患者自行转科会诊或由护士送到相应科室。 三、紧急、重危患者不宜搬动的，首诊科室可电话请会诊，应邀科室接通知后必须立即前往，以最快的速度应诊，不得以任何借口拖延和拒绝。 四、对紧急、重危患者已请会诊，但会诊医师来到之前，首诊科室医师必须根据病情积极抢救治疗认真观察病情，并详细记录。 五、经会诊确诊之后，根据诊断和医院分科，由专业科室为主进行抢救治疗并做好记录，其他参与科室应积极主动配合。 六、对一时难以确诊的病人，由首诊科室负责邀请有关科室共同协商，抢救治疗。由首诊科室负责并做好记录，待确诊后一并转入所属科室。 七、重大抢救需多科会诊协作抢救时，要及时报请门诊部主任、急诊科主任、医务部主任或主管业务院长组织实施。 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师(副主任医师，查房制度) 1.每周查房至少1次，应有主治医师、住院医师、进修医师、研究生、护士长和有关人员参加。 2.解决疑难病例，审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定手术及特殊检查及参加全科会诊。 3.抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4.利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 5.听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房制度 1.每周查房至少2次，应有本病房住院医师或进修医师、研究生、责任护士参加。 2.对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，并了解病情变化以及疗效判定。 3.对危重患者应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。 4.对首次入院患者，须进行讨论，对诊断不明或未达到预期治疗效果的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5.疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 6.对常见病，多发病和其他典型病例进行经常性的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7.检查病历，各项医疗记录，诊疗进度，及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误。 8.检查住院医师，进修医师医嘱，保证医疗质量及医疗安全。签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 9.协助科主任决定病人的出院、转科、转院问题。 10.注意倾听医护人员和患者对医疗，护理、生活饮食，医院管理各方面意见，协助护士长管理病房。 三、住院医师查房制度 1.对所管的患者每日至少查房二次，早晚查房各一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。 2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3.及时修改研究生书写的病历和各种医疗记录，查房和签发研究生处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。 4.向研究生讲授诊断要点、体检方法、治疗原则，疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义等。 5.检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗，护理和管理方面的意见。 6.作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 疑难病例讨论制度 一、凡遇诊断、治疗困难，高龄，肿瘤分期在Ⅲ期以上及未达到疗效预期的疑难病例或和超两周未明确诊断的病例，由科主任或副主任医师主持相关人员，进行认真讨论，尽早明确诊断，提出诊治方案。 二、医院和科室根据需要举行定期或不定期的疑难病例（临床病理）讨论会。 三、疑难病例（临床病理）讨论会，可以本科室、多科联合或（和）病理科等相关医技科室举行。 四、每次病例（临床病理）讨论时，申请科室应将病历及有关材料加以整理并做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 五、讨论会由主治科室科主任或副主任医师主持，住院医师报告病史，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时主持人作总结。 六、病例（临床病理）讨论会应在病历中详细记录，并在科室综合资料本上反映，住院医师和研究生等相关人员参加。 七、对典型或特殊的罕见病例，由科主任组织全科及研究生、进修生作教学病例进行讲座，提高医疗水平。 术前病例讨论制度 一、对重大、疑难、特殊、新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、讨论会由科室主任或副主任医师医师主持，手术医师，护士长，护士及有关人员参加 三、拟订出手术方案、预计出现的风险、进行风险评估并制定风险防范预案、术后注意事项，护理要求等。 四、讨论情况记入病历。 五、一般手术，也要进行相应讨论。 死亡病例讨论制度 一、凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。 二、讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 三、讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。 四、要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论记录本。 医师值班交接班制度 一、各种在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或/和联合值班。 二、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重患者情况，并做好床前交接。 三、各科医师在下班前应将危重患者病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重患者应作好病情记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 四、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查及书写病历，给予必要的医疗处置。 五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或/和上级医师处理。 六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。 七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得到休息时，应根据情况给予适当补休。 八、每日早晨，值班医师在晨会上应将患者情况重点向主治医师和病室全体人员报告，并向经治医师交接危重患者情况及尚待处理的工作。 危重患者抢救及报告制度 一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，各主管医师必须报告科主任，及时报告医疗管理部门和分管院领导，并填写“病危/重通知单”一式三份，分别交患者家属和医务部，另外一份贴在病历上。 二、抢救工作应由副主任医师及以上职称医师组织、护士长配合，重大抢救应由科主任及医疗管理部门参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。 三、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 四、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。 五、各科急救药物的安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。 六、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 七、危重患者抢救结果，应书面、电话等方式报告医疗管理部门。 病历书写规范 一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。医师应填全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写的基本要求： （一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 （二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 （三）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 （四）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （六）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 （七）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 四、住院病历书写的基本要求： （一）主管医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 （二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。 （三）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 （四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 （五）再次入院者应写再次入院病历。 （六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 （七）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。 对病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （八）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 （九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 （十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 （十一）凡决定转科的患者，经治医师必须书写较为详细的转科记录，主治医师审查签字。转科记录最后由科主任审查签字。 （十二）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 （十三）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 （十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 六、对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用 会诊制度 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，发出会诊邀请，应邀医师一般在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可由主管医师陪同到专科检查。 三、急诊会诊：被邀的人员，必须在接到通知后10分钟内到达。 四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。 五、院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务部派人参加。 六、院外会诊：本院一时难以诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任或专业组长主持，必要时，携带病历陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查、发扬学术民主，充分讨论，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。 八、会诊结论应记载入病历。 急会诊制度 一、如遇需紧急处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应立即抢救措施，后邀请相应科室参与急会诊处理。 二、紧急情况下，可电话邀请急会诊，被邀科室医师须于10分钟内到达，同时要带上本专业所必须的抢救设备。如遇涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。 三、会诊时，原科室应准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，会诊医师认真填写好会诊记录。 四、应邀急会诊医师，应在安排好本科室工作后前去会诊，如遇特殊情况不能急会诊时，应由二线或三线医师及时前往会诊。 五、会诊后需入院治疗者，收入相应科室。 查对制度 一、临床用药查对制度 （一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 （三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （五）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 （六）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 二、手术查对制度 （一）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。 （二）每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。 （三）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。 （四）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 （五）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。 （六）实施手术安全核查的内容及流程 1.麻醉实施前：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 2.手术开始前：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 3.患者离开手术室前：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 （七）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 （八）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 （九）临床科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。 （十）医务部、护理部应当根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 （十一）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 三、输血查对制度 输血查对制度见《临床输血流程及规范》。 四、临床生化检查查对制度 （一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 （二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 （四）检验后，查对目的、结果。 （五）发报告时，查对科别、病房。 五、病理检查查对制度 （一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （四）发报告时，查对单位。 六、医学影像学检查查对制度 （一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （三）使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。 （四）发报告时，查对科别、病房。 七、供应室查对制度 （一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （二）发器械包时，查对名称、消毒日期。 （三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 八、特殊检查、其他辅助检查及有创检查查对制度 （一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （三）发报告时查对科别、病房。 九、其他 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十、建立使用“腕带”作为识别标志的制度 （一）对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。 （二）“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。 分级护理工作制度 分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特别护理 适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如各种复杂疑难的大手术后、心衰、肾衰、呼衰、肝衰、脑衰等患者。 二、一级护理 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭等。 三、二级护理 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、慢性病不宜多活动者等。 四、三级护理 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 医疗质量管理制度 一、全院医疗质量管理工作具体由医疗质量管理科负责组织实施。负责制订全院的医疗质量管理方案、计划及措施并付诸实施；每季汇总质量考评资料。 二、医院成立病历、医技质量、急诊质量、临床用药及处方质量、院内感染、护理质量等多个管理组；其任务是：定期抽查全院各项专业技术质量，做好全院的医疗质量控制和考评工作。 三、为加强基层科室医疗质量管理工作，各科室设质控小组，按全院统一的“质量考核标准”，经常督促、检查、分析本科室的医疗质量问题，同时参加科与科之间的质量检查工作。 四、医疗质量管理程序分为： 1.自查：各科室质控小组每月按全院“质量考核标准”逐条自查自评；强调实事求是的作风，要求将自查的原始资料记录留底备查。 2.互查：各科室由医疗质量管理科指定互查对象及互查内容；要求认真负责，不徇私情，按规定内容逐条考核，并填好互查表。 3.抽查：由医疗质量管理科及各专业质量管理组定期抽查各科室医疗质量，抽查中发现的问题反馈到科室改进。 4.凡主治医师必须参与医疗质量管理工作，并作为以后晋升副主任医师的必备条件之一；主治医师在晋升副主任医师的周期内，由医疗质量管理科安排质控工作。 5.各科室副主任医师有义务参与医院医疗质量管理工作，并作为年终评优选先依据之一。 临床用血管理制度 一、医务人员认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。 二、同一患者一天申请备血量：<> 三、输血前，应当向患者或其家属告知输血目的及可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，行传染病必检项目检测，鉴署输血治疗同意书。 四、确定输血后，应核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型和诊断等信息，采集血样与输血申请单一同送交输血科，领血时双方进行核对。 五、输血前由两名医护人员对交叉配血报告单及血袋标签各项内容进行核对。 六、输血时由两名医护人员共同对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对无误后进行输血。 七、医师应当将患者输血适应征的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 八、临床发现输血不良反应后，应积极救治患者，及时向输血科和医政管理科报告，并做好观察和记录。 处方及处方权审批制度 一、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。注册医师须在药剂科签名留样及专用签章备案后方可开具处方。 二、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。开具毒麻药品时应有病历记录，包括门诊病人。毒麻处方权、资格的取得入执业医师需进行有关麻醉药品、精神药品使用知识的培训、考核、经考核合格的授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。 三、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 四、处方格式由三部分组成： 前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 五、麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。 六、每张处方只限于一名患者的用药。处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 七、处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范， 八、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每张处方不得超过五种药品。 九、药品名称以《中华人民共和国药典》公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。 十、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 十一、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。毒麻药按麻醉药品、精神药品规定执行。 十二、住院医师必须持有医院的《医师执业证书》；并经培训考核合格，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。 十三、医师在办理完注册手续后，由医政管理科负责将人员名单转交药剂科备案。 医嘱制度 一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。 二、当天医嘱一般在上班后两小时内通过医院HIS系统开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填作废字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。非电子病历医嘱单要及时打印归入病历。 三、医师开出医嘱后，要复查一遍，除抢救或手术外，不得下达口头医嘱。如开具口头医嘱，护士需复诵一遍经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不诊视患者而开医嘱。 四、护士对可疑医嘱，必须医护二人再次核对确认后方可执行。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周五护士长组织总查对一次，并记录在查对本上，签字确认。 六、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱。 七、凡需下一班执行必要的临时医嘱，要交待清楚，并在护士提示本上注明。 八、医师无医嘱时，护士不得给病人做对症处理。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 一、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 二、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍。 三、在执行口头医嘱给药时，下达医嘱者和执行者再次核对药物名称，剂量及给药途径，两人核对确认后方可执行。 四、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的安瓿瓶，须经两人核对记录后方可弃去。 医疗技术临床应用管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，根据《医疗机构管理条例》及其《实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》等法规，对我院临床工作中应用的医疗技术和开展的医疗业务，包括手术方式、介入治疗方法、放射治疗、化学治疗、新医疗器材的应用、医学检验以及新技术新项目等进行规范管理，制定本制度。 一、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 二、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 三、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 四、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案。 五、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 六、医院与医师不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 医疗技术分级管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制定本规定。 一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务部负责初步审核。 五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。 七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： （一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； （二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； （三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； （四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案； （五）本机构医学伦理审查报告； （六）其他需要说明的问题。 八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。 九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告： （一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用； （二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用； （三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； （四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； （五）该项医疗技术存在伦理缺陷； （六）该项医疗技术临床应用效果不确切； （七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 手术科室及麻醉科人员资质准入管理办法 为加强医疗技术人员准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据医师定期考核管理办法及医院管理年的要求，结合手术分级管理办法及个人业务能力，现制定手术科室及麻醉科人员独立完成手术的资质准入管理办法。 一、手术科室及麻醉科专业技术人员准入的组织机构 1.医疗质量与安全管理委员会负责手术科室及麻醉科专业技术人员资质准入的考核、审定工作。 2.科室在科主任的领导下成立技术指导小组，由科主任、副主任医师及专业组长组成。 3.医务部负责手术科室及麻醉科专业技术人员准入的日常工作。 二、各级组织的职责 1.科室技术指导小组在医疗质量与安全管理委员会的指导下，科室制定、建立各级医师的手术级别及准入标准，以无记名投票方式进行考核。 2.科室技术指导小组按照标准组织各级医师进行考核，将成绩上报医务部。 3.医务部逐一审核后，将材料提交医疗质量委员会。 4.医疗质量与安全管理委员会对科室考核成绩进行评价、复核。 三、申请准入的程序 1.提出提升手术级别的医师，先向科室提出申请。 2.经科室技术小组考核后，科室于每年3月份向医务部提出申请。 3.医务部审核后，提交医疗质量与安全管理委员会组织专家进行考核。 四、手术科室及麻醉科专业技术人员准入的管理 1.医务部结合医师考核办法，建立每位医师的专业技术档案，并纳入医师档案的管理。 2.对没有通过医疗质量与安全管理委员会考核的医师，将降低手术级别。 3.对提出提升手术级别但没有通过医疗质量与安全管理委员会考核的医师，将维持原手术级别。 4.在考核中出现作弊现象的医师，将在1年不予其考核申请，维持原手术级别。 5.造成严重医疗不良事件的，不能胜任手术的医师，将给予降低手术或麻醉级别的处理。 6.各级医师要严格按照医疗质量与安全管理委员会批准的手术或麻醉级别执行。 五、提升手术级别的医师出现下列情况时，医务部将不受理其申请 1.违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的。 2.未经患者或其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；泄露患者隐私，造成严重后果的。 3.没有通过医师定期考核的。 医疗风险预警方案 为加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法规，结合本院实际，制定本方案。 一、目的 及早发现医疗风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。 二、范围 医疗风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致患者死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 三、原则 医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以发现医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人员和科室，从而确保医疗安全的目的。 四、具体要求 1.医院医疗质量与安全管理委员会总体负责对医疗风险的决策，对发出预警的病例组织讨论，对出现缺陷的新技术项目行使否决权。 2.新申报技术项目需按照要求纳入准入管理，严格执行新技术新业务准入制度，并填写相应的记录。严禁未经批准的新技术新业务在临床中私自使用，对于高风险技术项目和高风险病例实行动态管理。 3.各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。 4.对高风险的医师实行医疗技术准入制度，未经批准的人员不得从事高风险的医疗技术工作；严格执行手术分级制度。 5.医院的重点科室、新技术、新项目、疑难危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。 6.对抢救、入院、会诊等实行规范化管理，注重患者抢救工作程序。 7.对在治疗过程中，出现严重诊断和治疗问题、严重并发症或副作用的，以及对手术中出现损伤或需要二次手术者，立即由科主任组织积极救治，同时报告医疗主管部门。 8.科主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人，科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。 医疗技术损害处置预案 目的：为了维护患者的合法权益，保障医疗安全，防止医疗技术损害的发生和发生医疗技术损害后及时、有效的采取措施，避免损害后果的进一步扩大，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本预案。 一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即报请上级医护人员指导处理，不可拖延。 二、密切注意患者生命体征和病情变化，迅速采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 三、技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务部、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。 四、积极组织抢救，当事科室要组织科内会诊，对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救，必要时邀请外院医院专家会诊指导 五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、各种原始记录等。 六、妥善沟通，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。 七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 九、应当区分责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。做好医疗事故技术鉴定准备。因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。 十、当发现技术损害与技术或药品、器材本身缺陷有关，暂停使用该项技术或有关药品、器材，并认真进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。 重大手术报告审批制度 为了确保手术安全和手术质量降低手术风险，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。加强各级医师的手术管理管理，特制定本制度。 本制度适用于疑难重大（指技术难度大、手术过程复杂、风险度大）的各种手术、器官毁损及重要器官摘除手术、截肢手术、高风险手术、新技术新项目及其他特殊手术。 一、遇疑难、危重等急诊手术，由科主任或和专业组长亲自诊查病人并实施手术，同时向医务部（正常工作时间）或总值班（非正常工作时间）汇报，书面报告医务部。 二、对于重大手术，必须由科主任主持在科内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），并有书面记录，同时将科室主任和患者授权人签署意见的手术申请报告交医务部及主管院领导审批、备案后方可进行手术。 三、特殊患者（保健对象、外籍人士等）手术，手术科室需将由科室主任和患者授权人签署意见的手术申请报告交医务部及主管院领导审批、备案后方可进行手术。 四、采用新技术开展的手术须待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必须详细组织讨论，制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟订出具体的救治措施，由科主任签字后报医务部及主管领导审批、备案。 五、邀请外院专家来院实施手术者，严格按照《医师外出会诊制度》执行。 六、需审批的手术范围： （1）4级手术中技术难度大、手术复杂、风险大的各种手术。 （2）非4级手术但伴发多种疾病易发生并发症、器官毁损及重要器官摘除手术、截肢手术。 （3）特殊患者的手术。 （4）邀请外院专家的手术。 （5）新技术手术。 急诊手术管理制度及流程 一、为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展，特制定《急诊手术管理 制度及流程》。 二、急诊手术是指病情紧迫危及生命，经医生评估后认为需要在最短时间进行的手术。 三、急诊手术权限：必须遵照《手术分级管理及审批制度》执行。 四、对需急诊手术的病人，开放绿色通道，即急、危重患者一律实行优先抢救、优先检查，再补办医疗相关手续。 五、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。 六、接到通知后麻醉科应及时会诊、实施麻醉，手术室及时安排急诊手术。 猜你 会看 （点击文字查看） 『2016最新版』医院信息化产品大全 |
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