服用AECI后咳嗽，就一定要使用ARB吗？

作者  北京市东城区第一人民医院  徐雨

       中午午休出去买水果，正巧遇见张爷爷。张爷爷之前服用依那普利片降压治疗，总是剧烈干咳，最初误以为是感冒来我院就诊。经过我与医生的详细甄别认为是依那普利所引起的干咳，之后改为缬沙坦片继续治疗。这次偶遇我很高兴地主动上去攀谈，想了解后续治疗的效果。谁知老人见到我却很提不起精神。聊了之后才知道，老人家里经济条件不好。他对我说：“以前每月去医院一次两盒药（依那普利片）十几块钱。你给介绍的药，倒是不咳嗽了。可一次4盒（缬沙坦片）要一百多，还不是都能报销，吃不起，干脆我就不吃了。”老人说完叹了口气。这时的我很尴尬，本以为是一例成功的药学服务，却使老人家放弃了治疗。意识到问题的严重我马上带老人回到医院，联系医生，经过商讨，最后根据患者病情与老人的经济承受能力将药物换为硝苯地平缓释片（每月两盒价格不到10元）继续治疗。

       经过这件事使我反思：我们每天都在学习各种指南与药物治疗学，使我们在一想到高血压伴左心室肥厚的患者服用ACEI引起咳嗽，就想到了服用ARB继续治疗，却忘记了患者的经济承受能力。对于此案例，虽然硝苯地平缓释片对于高血压伴左心室肥厚的治疗效果没有老人之前服用的依那普利与缬沙坦效果好，但价格老人可以接受，不至于放弃治疗。

因此在以后的药学服务中虽然不好直接询问患者的收入，但可以从患者的衣着装束来判断患者的经济能力，以免类似事件的再次发生。

 

【专家点评】

袁锁中

在以患者为中心的现代医疗模式中，特别强调患者的主动参与，在确定治疗方案时要充分了解患者的意愿，包括支付能力等因素，才能真正做到个体化治疗。在高血压的治疗中，降压是硬道理，能实现24小时平稳降压，又没有不良反应，又经济，才是体现出合理用药的精髓。

老年高血压患者适用的降压药物有哪些？

对于老年高血压患者，降低血压不是治疗高血压的惟一目标，要同时考虑对心脏、肾脏和血管的保护，重视生活质量。提倡先使用一种降压药，力求摸索出最小的有效剂量。对于顽固性高血压，可依照联合用药的原则。治疗老年高血压，要注意老年人在用药方面的特点，如肾功能减退、药物可能产生蓄积等。必须按个体情况，选择和调整用药的种类、数量。

(1)钙拮抗剂

钙拮抗剂可作为治疗老年高血压的一线药物。它能降低血管外周阻力，有抗血小板凝集、抗心律失常、防动脉粥样硬化形成、保护血管内膜、改善心肌供氧的作用，适用于高血压有心脏并发症者，对老年高血压有良好降压作用，很少发生过度降压。长效、控(缓)释钙拮抗剂对于老年高血压患者尤为合适。

(2)利尿剂

迄今为止，利尿剂始终列为一线抗高血压药物，多年来一直用于轻度高血压的治疗。由于随年龄增长而导致的处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解水、钠潴留，然而长期用此类药物可以造成多种代谢障碍，如低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱，故在应用时需密切注意代谢变化。

(3)血管紧张素转换酶抑制(ACEI)

这类药物有较强的血管扩张作用，可有效降低血压、无直立性低血压及反射性心率加快的副作用，很适于老年患者。该类药物有抗重塑效应、可逆转心室肥厚、改变心室结构。此药的不良反应与剂量有密切关系。

(4)β-受体阻滞药

其缺点是有中枢神经副作用，如嗜睡、乏力等，禁用于Ⅰ度以上心脏房室传导阻滞、病态窦房综合征的患者。该类药物可致糖耐量降低，总胆固醇和甘油三酯升高。

(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT拮抗剂或ARBs)

该药能阻断血管紧张素Ⅱ的各种效应，如血管强力收缩、醛固酮生成增加，间接增加缓激肽的血管扩张作用，从而降低血压，适于较长期应用。此外，该类药物对改善心功能有较明显效果，副作用少见，很少发生咳嗽。

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