yudamiao / 疼痛 / 敬业谈疼痛:新法运用星状神经节(九)

分享

   

敬业谈疼痛:新法运用星状神经节(九)

2017-01-26  yudamiao

郭守魁

13220801780


颈部有上,中,下交感神经节,其中,下颈交感神经节位于第7颈椎横突前,它和第1胸交感神经融合,形成星状神经节。星状神经节下端位于以胸膜为界的结缔组织内,伸展于上下,其大小为1╳2cm,上界则与上,中颈交感神经节相连结,从头面部,颈部,背部,上肢,胸腔内脏的交感神经,都通向星状神经节。约40%的人,第一胸交感神经节和下颈交感神经节没有融合在一起,但在临床上都把这两个神经系统称为星状神经节。解剖位置在第7颈椎横突前面至第一肋骨前面,颈长肌之上,其周围是肺尖,斜角肌,锁骨下,颈总动脉,椎骨动脉,被这些组织器官包围。

近年来,通过星状神经节阻滞疗法治疾病的医生越来越多,治疗范围也越来越广,如神经、血管性头痛、偏头痛、失眠、多梦、多汗、脑血管拴塞等多种疾病,均取得了可喜的成效。


目前有两种倾向提得注意:



1:有的人认为星状神经节阻滞什么疾病都要能治,随意扩大疗范围。


2:有的人认为星状神经节解剖神秘、复杂而不敢动手治疗。


以上两种认识都要是错误的,我们应在熟悉掌握颈部解剖基础上,在严格的无菌操作下,大胆细心地地去操作,为治疗许多疾病开辟新的途径。


新法运用星状神经节



由于注射局麻药阻滞星状神经节有引起局麻药物注入蛛网膜下腔和血管引起严重并发症的危害,影响临床运用。我们进行了通过针刺和手法刺激星状神经节的临床实践,即降低了治疗风险,又取得了很好的临床疗效,值的在临床上推广应用。


根据临床生理病理解剖,我们认为星状神经节的治疗机理主要有以下几种。1星状神经节没有病变,主要通过阻滞星状神经节达到阻滞交感神经的目的,使血管扩张,增加星状神经节所支配的部位的血液供应量而使疾病痊愈。2星状神经节受周围组织刺激,出现植物神经功能紊乱而功能失常致病。


有以下几种原因支持使用针剌和手法刺激星状神经节。


1面肌痉挛有一种方法叫面神经压迫法。在耳后面神经穿出处进针直接刺到面神经,并用力用针尖及针身按压面神经,保持一定压力一段时间,可造成面神经功能改变而出现面瘫现象,起到面神经阻滞的作用。星状神经节和上下方的神经链与面神经一样都是神经组织,经过一定力量的按压也可以起到阻滞作用。我们临床上可以用手或针对星状神经进行按压阻滞。


2临床上我们对神经损伤的患者进行针剌神经干和弹拨腋下臂丛神经,尺神经和下肢的坐骨神经,胫神经,腓神经弹拨,都能起到很好的临床效果。不论损伤轻重,神经过敏和神经功能减退或消失,经针刺或弹拨神经干治疗后都有效,说明这种方法治疗有调节神经功能,促进神经功能恢复的作用,即对躯体神经有作用,也应该对星状神经节中的植物神经也有相同的作用。


3针刺和手法弹拨星状神经节还可对局部周围软组织进行松解,解除对星状神经节的刺激,恢复星状神经节的生存空间,进而调节和恢复星状神经节的功能。周围组织对星状神经节的刺激有压迫刺激和牵拉刺激两种,包括椎体的位置移动都会影响星状神经节的位置和拉力,不接触星状神经节也可间接地对星状神经节起作用。病变时可损伤刺激星状神经节。我们治疗颈椎病也间接地对星状神经节进行了治疗。人体的神经起到调节机体功能的作用,当上肢发凉肿胀时,星状神经节应主动进行调节,当症状持续存在时,说明星状神经节调节功能功能障碍,我们用针剌和手法对星状神经节进行剌激后临床症状消除,说明星状神经节功能恢复,说明本治疗方法有调节恢复星状神经节功能的作用。


4临床治疗经过也证明,这种疗法对调节恢复星状神经节功能,痊愈疾病有很好的作用。通过一年来对一百八十六名患者治疗观察,治疗到位后病人会出现治疗同侧的面部和上肢的温热感,但不会出现严重的霍纳综合征,病人感觉轻松,症状缓解,经疗程治疗后疾病痊愈,效果立杆见影。


5在治疗中要注意合适的剌激强度,中病即止,不一定要直接刺激到星状神经节,通过对周围组织的挤压也可间接挤压到星状神经节,出现温热的感觉,达到很好的治疗效果。


6随着社会压力增大,工作节奏紧张,植物神经功能紊乱性疾病和缺血性疾病越来越多。神经系统是人体的整体调节系体,躯体神经阻滞疗法在疼痛治疗中占有重要地位,取得了很好的临床疗效。随着超声引导技术的开展,神经阻滞在临床中的使用会越来越广泛。植物神经具有调节内脏血管功能的作用,由于操作复杂,有一定的危险性,所以现在国内运用较少,在日本是疼痛科最常用的技术,拥有其它治疗方法不可替代的优势,治疗疾病种类越来越多,星状神经节的治疗拥有广泛的临床前景,使用会越来越多。超声设备由于价格原因,一段时间内基层还不具备普及的条件,操作简便安全的针剌和手法刺激星状神经节的治疗方法更适合基层推广使用。


7我只是从临床实践中对本治疗方法进行观察论述,希望有搞实验研究的同道能与我联系,通过实验的方法来证实针刺和手法治疗对星状神经节的影响。


8治疗方法:根据解剖标志,准确地找到星状神经节的位置,采取合适的入路,正确地对星状神经节进行适当的刺激。在治疗过程中要注意以下几种情况。


①治疗有前方入路和侧方入路,后方入路三种操作方法。


②治疗要从肌间隔穿过去,如果入路正确,很容易就能剌激到星状神经节,不要用力按压肌肉,要在肌肉缝隙中穿过,如果按压肌肉,由于肌肉的阻挡,再大的力也刺激不到星状神经节。掌握正确的方法后很小的力就能出现感觉,在我们治疗不出现反应时要想到入路方法问题而不要加大力量按压,那样会给病人带来不必要的痛苦,而且没有临床效果。正确的治疗不但要有丰富的解剖知识,更重要的是要有操作技巧。


③要取得治疗效应,治疗部位是关键,操作手法和治疗时间也很关键,手法粗暴和治疗时间过长都会对星状神经节造成损伤,手法不到位和治疗时间过短则不会出现扩张血管的反应而影响疗效,所以要想治疗成功解剖入路位置,操作手法,治疗时间三者都要正确,缺一不可。治疗时要保持对星状神经节压力一定时间,才能达到良好的治疗效果,这是我们在临床实践中证实的。


④针刺和手法剌激星状神经节与注射麻醉药阻滞相比,安全有效,并发症少,容易操作,病人痛苦小,容易接受,且可多次操作。但要注意治疗要避开颈动脉窦和迷走神经,以免出现不良反应。针刺治疗要避免对胸膜,肺和脊髓,神经,血管的剌激损伤。只要掌握正确的入路,这些不良反应是完全可以避免的。


传统星状神经节阻滞


起因


1883年Liverpool 和 Alexander在结扎颈椎动脉治疗癌症时,误伤了交感神经,却得到了明显的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术切断颈部交感神经。1920年开始推广非手术经皮的星状神经节阻滞疗法。很快成为一种用途广泛的治疗方法。若杉文吉指出星状神经节阻滞已成为日本疼痛临床上应用最多的一种治疗方法。


治疗机理


近年来,有关星状神经节阻滞的作用机理的研究很多。研究结果表明,形状神经节阻滞的作用涉及植物神经系统、内分泌系统和免疫系统,对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性,使许多植物神经失调性疾病得到纠正。例如,此法用于治疗原发性、高血压和低血压、低热、和低体温   、多汗症和乏汗症或无汗症、体重增加或减少、甲状腺功能亢进或低下、肢端红痛症或肢端紫蓝症、嗜睡症或失眠症、过食症和拒食症或食欲不振症等。使失调的机能趋于正常,取得了较好的效果。目前,多认为星状神经节的阻滞作用主要有中枢神经作用和周围神经作用两方面,其通过调节丘脑的维护内环境的稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;其周围神经作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制,分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制,此周围作用一直被、用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病。随着对星状神经节机能研究的深入,有理由认为,此法可能成为21世纪的一种重要的临床治疗方法。


解剖和生理

 

颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方,颈椎横突的前方一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也成为星状神经节或者颈胸神经节,其形状不规则,大于颈中神经节,位于第七颈椎横突基底部和第一肋骨颈之间的前方,椎动脉的后方,斜角肌群的内侧,肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2cm,宽约1cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方,被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外,星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经,还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛,并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛,沿椎动脉上行。进入颅腔,围绕椎动脉及基底动脉,直到大脑后动脉,在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方,气管的前方下降,加入心丛而参与心脏的活动。


操作方法


(1)前侧入路穿刺法(气管旁接近法)   患者取仰卧肩下垫枕。常规皮肤消毒,术者位于左侧,先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第六颈椎横突)处用7号针头与皮肤垂直进针,一般的患者用食指尖可触及第七颈椎横突,引导进针,约穿刺2~3厘米触到骨质,表明针尖已经到达第七颈椎横突的前外侧,退针少许(0.2~0.4mm),回吸无血即可注入局麻药物,应注意穿刺星状神经节时并无异感,故不需寻找异感。

注入药物的浓度和剂量应视治疗需要而定。一般可注入0.5~1%利多卡因或0.25~0.375%布比卡因~10ml,如欲同时阻滞颈上、颈中交感神经结和第1~4胸椎旁交感神经,可注入1%利多卡因20毫升,或0.5%利多卡因30毫升,药液沿筋膜间隙扩散,阻滞整个颈部和上胸部交感神经。

阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征,表现为瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球下陷,鼻塞,眼结膜充血,面微红,无汗,温暖感。


(2)高位侧入穿刺法    患者仰卧,头转向对侧,皮肤常规消毒。术者位于左侧穿刺点取在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处,相当于环状软骨或第六颈椎横突水平处。7号穿刺针头与皮肤垂直进针,使针头触及第六颈椎横突,然后将针退出少许,针尾再向头端呈45度倾斜,针尖在第六颈椎横突前侧通过,想着第七颈椎横突的方向前进约1cm,回吸无血及脑脊液即可注入局麻药物。


适应症


 星状神经节的适应症很广泛,可按部位分为13类:


(1)全身性疾病    植物神经功能紊乱、原发性高血压、原发性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合症、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。


(2)头部疾患   脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。


(3)面部疾患   周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合症、下颌关节综合症。


(4)眼部疾患   视网膜血管闭塞、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。


(5)耳鼻喉科疾病  慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。


(6)口腔疾患   拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。


(7)颈肩及上肢疾患  上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合症、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合症、外伤性颈部综合症、胸廓出口综合症、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合症)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭


(8)循环系统疾病    心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。


(9)呼吸系统疾病   慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。


(10)消化系统疾病   过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、胃炎、胃溃疡、克隆氏病、消化性溃疡、便秘、腹泻、痔疮等。


(11)妇产科疾病   月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合症、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。


(12)泌尿科疾患   神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。


(13)腰及下肢疾患   腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。


合并症


星状神经节阻滞的合并症包括与局麻药有关的合并症和与操作有关的合并症。


(1)与局麻药有关的并发症    药物注入血管会出现局麻药反应;少数对局麻药敏感的反应;尚有在局麻药中加入激素或其他药物。多次注射后可能引起星状神经节的损伤。有待于进一步的研究和评价。


(2)与操作手法有关的并发症  穿刺针损伤颈部血管,引起局部的血肿,应在回吸有回血时,拔出穿刺针并压迫止血。穿刺针刺入蛛网膜下腔甚至注入药物是一种极其严重的合并症。穿刺角度的不适当或穿刺部位过低,可导致气胸或血气胸。无菌操作不严格,可引起感染造成深部脓肿。


一例神经性耳鸣的患者在接受星状神经节阻滞9次后,发生持续性霍纳氏综合症不能恢复,分析原因发现系操作者技术不熟练,在穿刺时过分刻意寻找骨性标志,常反复穿刺4~5次,丛而损伤了交感神经链。此例患者又经继续星状神经节阻滞治疗一周,眼睑下垂症状有所缓解,但瞳孔仍然小于对侧。


只要掌握正确的操作方法,仔细操作,完全可以避免上述与操作有关的并发症。日本慈慧医科大学疼痛科,5 年来共实施7万多例星状神经节阻滞,无一例发生并发症,某学者在6个月内进行的7667例次星状神经节阻滞中,仅有一例在阻滞后述呕吐恶心,对于初学者,应由经验丰富的医师给与指导,经验不足的医师应先掌握前侧入路穿刺法。


随着疼痛治疗的普及,许多专业医师开始使用星状神经节阻滞,取得了满意的效果。其中有些初学者缺乏指导,技术不熟练,合并症的发生率比较高。有一位医生在不到两个月的时间内连续发生两例在注药后出现突然头晕,呼吸减弱,躁动,血压下降,考虑系药物误入蛛网膜下腔所致。即使在一些大医院,星状神经节阻滞时也常并发合并症。某省级医院总结了2个月内41例共92次星状神经节阻滞,有23例在穿刺过程中回抽注射器见血,6例发生手麻,4例发生声音嘶哑,3例有一过性头晕。虽然都是短暂的,也应引起注意。作者提倡做操作过程中反复回抽,可防止误入血管和蛛网膜下腔而引发并发症。对于肥胖或某些穿刺不顺利的病人,不必过分寻找骨质标志,可先注入1~2毫升局麻药,观察阻滞效果后,再注入其余部分药液。


一般来说,用局麻药可充分完成星状神经节阻滞。这是国内的通用方法。但有些医生为了提高治疗效果,在药液中加入中药制剂、激素、血管扩张药等,似无充分的理论和实验依据。对于用乙醇永久性阻滞星状神经节治疗顽固性上肢血管痉挛性疾病,要严格选择适应症,并向病人及家属详细说明可能发生的合并症,征得同意后方可。在实施乙醇阻滞星状神经节时,可使用低浓度的乙醇、普鲁卡因溶液,乙醇浓度可从30%开始,计量从0.3毫升开始并反复观察,一旦出现阻滞效果即停止增加乙醇的浓度和剂量。在阻滞前后反复观察患侧手指充血时间的变化,当手指充血时间缩短,即表明产生了阻滞效果。不必再注入乙醇。


注意事项


1注射星状神经节时,若注射液进入血管,会发生四肢僵硬抽搐,眼球充血,牙齿紧闭咬合,医者要迅速将硬物塞入嘴内,避免患者咬断舌头死亡,大约一分钟后,患者会渐渐恢复正常,患者自己对刚才发生的事完全无记忆,事后几天会出现头痛的现象,之后就完全真正恢复正常了。


2针刺时病人不得吞咽,以免损伤血管和神经。针刺时如出现刺激性咳嗽、胸痛应立即出针,以防止气胸和血胸发生。为预防起见,操作前术者应常规听呼吸音以随时观察对比。进针深度不可过深,以免刺入蛛网膜下腔损伤脊髓。针刺触及星状神经节时并无异感,故不须寻找异感。


3同侧星状神经节阻滞,隔日1次,14 d为一疗程,停5 d,无效再行第2个疗程治疗。有出血倾向者应慎用星状神经节阻滞。阻滞后应观察10~15分钟,无不良反应者方可离院。注意不要同时阻滞双侧星状神经节,以防发生心肺意外。


学如

逆水行舟


    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付宝扫码支付:

    开通即同意《个图VIP服务协议》

    全部>>