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肩锁关节损伤与疼痛

2017-01-31  康汇盛达

肩锁关节损伤与疼痛

上海市第六人民医院运动医学科 赵金忠



一、什么是肩锁关节?

肩锁关节,即肩峰-锁骨关节,是肩膀上方连接锁骨和肩胛骨(肩胛带)的关节。肩峰是肩胛骨的一部分,是肩膀上方能够触摸到的骨性突起(图1)。

在肩锁关节处,有较强的韧带把肩峰连接至锁骨上;在其间有一个软骨盘,起着衬垫的作用(图2)。肩锁关节非常重要,因为它把肩胛带与躯体的其它骨骼连在一起。这里是肩关节疼痛的常见部位,也常遭到损伤。

图1. 肩锁关节

图2. 肩锁关节中的软骨盘

二、什么原因导致肩锁关节疼痛?

正常情况下,在肩锁关节的肩峰和锁骨端之间存在着一个软骨盘。在肩关节活动时,该软骨盘像是一个衬垫,允许肩峰和锁骨相对旋转。但是,有时该软骨盘会退变,导致衬垫的缺失;有时,因为肩部着地跌倒、反复过头运动或者举重之类的创伤,会造成软骨盘损伤。这就会导致疼痛,有时会有弹响或者卡别之类的机械症状。肩锁关节炎症可能会发展成一种叫骨溶解的病症,这是一种关节内骨端吸收退行性变(图3)。这种病症常出现在举重人群中。

有时候疼痛来源于疼痛性关节炎。关节炎可能是年老的正常表现,也可能起因于创伤或者反复的过度关节负荷。后者常被称为创伤性关节炎。


图3. 肩锁关节骨溶解和肩锁关节炎

三、什么情况下会造成肩锁关节损伤,肩锁关节如何会分离?

肩锁关节是经常遭受损伤的部位。常见的损伤机制是肩部上方着地摔伤,或者起因于特殊的运动,如北美橄榄球运动中球员遭受的肩关节上方的阻挡冲击,或者曲棍球运动中肩部与防护板的撞击(图4)。

肩锁关节有很强的韧带连接。这些韧带走行于肩峰和锁骨(肩锁韧带),以及喙突与锁骨之间(喙锁韧带)。这些韧带可能遭到拉伸而未断裂(Ⅰ型损伤),可能部分撕裂(Ⅱ型损伤)或者完全撕裂(Ⅲ、IV、Ⅴ型损伤)(图5、图6)。肩锁关节受伤以后疼痛可能来源于遭到牵拉或者撕裂的韧带,也可能来源于关节内软骨盘的损伤。如果韧带撕裂严重,会导致肩锁关节的畸形,也就是锁骨外侧端翘起。这是因为锁骨对手臂正常的悬吊支持丧失,肩部和手臂下坠,锁骨外侧端就显得突起,俗称“肩锁关节分离”。有肩锁关节分离的患者会感到肩关节的急性或者钝性疼痛,感受到肩锁关节的错动,或者不稳定。

图4. 肩锁关节的损伤

图5. 肩锁关节脱位分型

图6. Ⅴ型肩锁关节脱位X片

四、肩锁关节疼痛如何治疗?

有很多方法来治疗来自肩锁关节炎症或者骨溶解的疼痛。首先要采用保守治疗,包括休息、规避能够造成关节疼痛的活动,服用消炎镇痛药,采用局部的冷热处理,以及包括超声在内的正规理疗措施。如果保守治疗不能有效缓解疼痛,在肩锁关节内注射激素和麻醉药会很有帮助。局部注射一般有两个目的:首先,局部注射能够减轻炎症,许多患者因此得到疼痛的明显缓解;其次,如果注射后疼痛缓解了,则能够证实肩锁关节是疼痛的产生部位。

如果尽管采用了保守治疗,仍然有疼痛,并且影响到了患者的生活质量,就需要手术治疗。手术包括去除锁骨外侧端和肩峰内侧缘的一小部分,并去除软骨盘,这样创造一个空间,使肩锁关节的关节面没有刺激性接触(图7)。手术可以在关节镜下完成,也可以通过切开手术进行,两者效果相同。

肩锁关节切除的成功率有多高? 文献报道:

l 肩锁关节切除后92% 的患者有疼痛缓解【Open versus arthroscopic acromioclavicular joint resection: a retrospective comparison study. Elhassan B, Ozbaydar M, Diller D, Massimini D, Higgins LD, Warner JJ. Arthroscopy. 2009 Nov;25(11):1224-32.】




图7. 锁骨远端切除术后X片

五、如何治疗肩锁关节分离?

有关肩锁关节分离的治疗始终有争议。大多数肩锁关节分离可以采用保守治疗。Ⅰ型和Ⅱ型损伤最适合采用保守治疗。Ⅲ型损伤的患者,如果患者能够接受锁骨端的突、疼痛不严重且功能不大受影响的话,也可以采用保守治疗。有些医生会建议患者马上手术,用螺钉或者缝线来稳定肩锁关节(图8);但是对于该处理方式,在文献上缺乏临床经验总结支持。

较为严重的肩锁关节分离,如IV型、Ⅴ型损伤,保守治疗产生疼痛和功能障碍的几率非常大,合理的选择是立即手术。

如果肩锁关节分离是陈旧性的(数月之久),一般需要进行肩胛骨和锁骨之间的韧带重建。手术可采用肩关节局部的韧带,也可以采用异体韧带,联合缝线应用(图8)。该手术可以在关节镜辅助下完成,也可以作为完全切开的手术完成。

图8. 锁骨固定和喙锁韧带重建

肩锁关节重建(喙锁韧带/肩锁韧带)的成功率有多高? 文献报道:

l 91% 的患者肩锁关节重建后有很好的效果 【Ladermann A, et al: Acromioclavicular and coracoclavicular cerclage reconstruction for acute acromioclavicular joint dislocations. J Shoulder and Elbow Surg., 2011, April, (20)3: 401-8.】

l 大多数患者肩锁关节重建后有很好的效果【Most patients have excellent outcome after reconstruction (Salzmann GM et al: Arthroscopically assisted two-bundle anatomic reconstruction of acute acromioclavicular joint seprations. Am J Sports Med. 2010 June; 38(6): 1179-87.)】

l 肩锁关节韧带重建后有95% 的成功率【Carofino BC and Mazzocca AD: The Anatomic Coracoclavicular ligament reconstruction: Surgical technique and indications. J Shoulder Elbow Surg. 2010 March; 19:37-46.】

l 肩锁关节重建后有96% 的优良率【Tauber M et al: Semitendinosis tendon graft versus modified Weaver-Dunn procedure for acromioclavicular joint reconstruction in chronic cases: a prospective comparison study. Am J Sports Med. 2009 Jan; 37(1):181-90.】

六、术后康复是什么样的?

关节镜下或者切开肩锁关节切除后:该手术可以作为日间手术进行,一般在术后当天或者第二天患者可以回家。术后前两天需要佩戴一个吊带,肩关节局部可以进行冰敷,以缓解疼痛。随后去除吊带,可以使用手臂进行日常生活活动,比如洗澡、穿衣和开车。有关理疗和恢复运动的时机,手术医生会有特别关照。

肩锁关节重建术后:肩锁关节重建术一般住院进行,术后第二天可以回家。在术后需要佩戴吊带,前几天需要定期使用冰敷以减轻肿胀。吊带一般使用6周,以使重建的韧带愈合。术后1周后,可以去除吊带洗澡,但是不能去除吊带自由使用手臂。可以用患侧手吃饭或者打电脑。更具体的康复计划需要咨询手术医生。


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