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导读：文章从三焦升降失常来阐释2型糖尿病（消渴病）发病机理的中医认识，认为2型糖尿病（消渴病）始于中焦，升降失常，谷不化精；盛于上焦，浊毒内生，气血郁滞；终于下焦，由实转虚，因瘀致损。三焦俱病，难于偏废。 《古今录验方》[1]曰：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。据此而论，消渴病即是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合病证。 传统观点认为，其病机以阴虚为本，燥热为标，阴津虚则燥热盛，燥热盛则阴液亏，彼此互为因果。 就其病位而论，主要责之肺、胃、肾，故而有“三消”之别。就其病因而言，则有禀赋不足、饮食失节、情志不调、劳欲过度、疫毒侵袭等诸般不同。 作为现代医学的病名概念，2型糖尿病因其在发病环节、临床表现等方面，与前述之消渴病相类，而在现代中医理论及临床体系中，自然而然地从属于消渴病范畴。 然而，大量临床实践证明，以阴虚燥热为核心病机的“三消”学说，难以全面并且合理地解释2型糖尿病的发病特点，因而难以据之而指导疾病的辨证论治。 为此，笔者拟从不同角度，探讨有关2型糖尿病发病机理的中医认识，所论皆为一家之言，其间或有不经之处，但求抛砖引玉，非为标新立异，望同道鉴之。 中焦脾胃升降失常 ——消渴病初发之钥 一 众所周知，有关2型糖尿病的发病机制，至今尚未阐明。但是，胰岛B细胞功能障碍以及胰岛素抵抗，为其两大基本病理要素，早已成为共识。 在其发病过程中，不良的生活方式，包括饮食、运动等，则是其重要因素之一。 与之相类，《素问·奇病论》[2]曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。此言“肥热甘满”，实质乃是气郁生热。多食肥甘，必致脾胃气机运转迟滞，升降失常，进而导致一系列的水谷精微代谢异常。 经云[2] ：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 又曰[2] ：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四臟，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。” 此两段文字，形象地说明了水谷精微的消化、吸收、化生、敷布、排泄的生理过程。 其间，脾升胃降是第一个关键环节。当“饮食自倍”之际，必然是“肠胃乃伤”之时，则脾胃升降自必失常。胃不降则脾无以升，而脾不升则胃亦无由降。 从大多数消渴病（2型糖尿病）初始动因分析，主要责之于脾不散精，而胃腑所摄之水谷精微，无由转输上焦心肺而化生气血，反留滞于体内，以致浊邪害清，遗患于人。 二 与2型糖尿病发病相关的已知因素，大体包括遗传因素、环境因素（不良生活方式如饮食、运动、肥胖等）、感染因素、心理因素等。 而与之相对应者，中医消渴病的病因，则包括了禀赋不足、饮食失节、情志不调、劳欲过度、疫毒侵袭等。 比较而言，二者认识有着惊人的一致性。皆以遗传（禀赋）视作内因，而以其他视作诱发因素（外因），而在诸多外因中，饮食不节（营养过剩）是其最常见且最重要的因素。 正是基于这样的认识，目前临床治疗策略，最直接最有效的途径，就是针对外因进行干预，而以饮食控制（减少摄入）、加强运动（增加消耗）最为关键。 三 我们可将现代医学2型糖尿病的发病机理中，因胰岛素抵抗而导致的糖尿病早期高胰岛素血症，视作脾气不升，陷而郁滞；而糖尿病后期B细胞功能衰竭所致的胰岛素分泌不足，视作脾气渐伤，久亏而虚。 如此而论，则机体所分泌之胰岛素，似可看作中医脾气的重要组成部分，在水谷精微化生气血过程中，发挥着至关重要的作用。 因前述各种原因（饮食、情志、外感等）致脾气郁滞（胰岛素抵抗）或脾气虚弱（胰岛素分泌不足），脾胃升降失职，以致水谷精微不能化生气血以温煦濡养机体之脏腑经络、四肢九窍（营养物质不能正常利用），反留滞于内，变生浊邪（即今谓之高糖、高脂状态），进而导致机体气血运行失调，升降乖违而百病丛生（并发症）。 由此可知，尽管先天禀赋不足为其发病之本源，而脾胃升降失常，仍是消渴病（2型糖尿病）初始发病之锁钥，而其始动之诱因，则主要归咎于饮食不节。 故可谓之：饮食自倍，肠胃乃伤，升降失常，浊邪留滞。是以中焦脾胃升降失常，实为消渴病（2型糖尿病）初发之关键。 上焦心肺升降失常 ——消渴变证孕育之枢 人体水谷精微的消化、吸收、化生、敷布、排泄过程，始于中焦，承于上焦而终于下焦。 一 如前之详述，消渴病（2型糖尿病）始于中焦脾胃升降失常，以致水谷精微不能顺利转输于上焦，如此则心肺之宣发敷散（升清）、通调肃降（降浊）功能，自然难以正常实施，此即上焦升降失常之缘由。 众所周知，2型糖尿病并发症大体可分为两类，即微血管病变和大中血管病变，而各种原因所致机体缺血缺氧是组织损伤之重要环节。 从中医角度而言，不外乎络瘀和脉阻，其实质皆责之于气血郁滞。 而肺主气属卫，心主血属营，气血运行之调节关键在于上焦心肺升降。马淑然、刘燕池[3]认为，心主血脉之外，还主“血络”。通过血络的连接和渗灌，使心、脉、血络和血构成一个相对独立的封闭系统，从而使血液输注还流，濡养周身。（《中国医药学报》2000年第4期） 二 上述观点表明，中医认为，现代医学机体循环系统之主宰，归属于心。然肺朝百脉而主治节，心主血脉之功能，尚须依赖于肺主气之功能发挥。 如此，同居于上焦之心肺，其升降出入的功能活动，直接影响2型糖尿病以血管病变为基础的并发症的发生与发展。 因中焦脾胃之升降失常，脾不散精，胃失降浊，水谷精微不能化生气血，反而变生痰饮浊邪，阻滞于内。同时，胃肠糟粕无以正常传化排泄，以致肺气无以肃降而难于宣发，心气因之难以正常推动营血畅行于血脉络道之中，脏腑百骸失其濡养，气血失调，因实渐虚，变证丛生。 故曰：宣降失调，百脉不畅，浊瘀互结，变证萌生。上焦宣降失调，是2型糖尿病并发症（消渴病变证）孕育之关键。 下焦肝肾升降失常 ——消渴逆证多发之因 一 人体气血津液代谢调控的另一重要环节，即下焦肝肾。 中焦脾胃升降失职，水谷精微运化无由；上焦心肺宣降失常，气血津液周流难畅；而下焦肝肾之升降出入，自然难以独善其身。 如此则肝失条达（升）、藏血（降）之职，肾失化气（升）、泄浊（降）之能，下焦升降失常之缘由，以此自明。 2型糖尿病（消渴病）病程日久，对机体各系统组织结构及功能，会造成严重损害。 二 从中医认识角度而论，其病理变化大体可以理解为，病情已由邪气留滞发展到正气虚损，而其病机关键在于因瘀致损，虚实夹杂。 《临证指南医案·肝风》[4]：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。” 其贮藏疏泄之功，宣发条达之性，升降相因，疏浚三焦，通调水道，调畅情志，促进运化，以维持气血津液的运行，神志魂魄之静慧。 消渴后期，每因其升降失常，而多肢痹足麻、视矇目盲、动风痉厥、意乱神昏之象，预后自然不良。 肾藏精，为先天之本，寓元阴元阳，主生长发育，为“五脏阴阳之本”，主水液，泄秽浊。其泄浊藏精之职，一降一升，相协相因，进而主宰机体功能活动。 消渴后期，肾失其职，元精不藏，元阳失固，水阴不出，浊秽难泄，正虚而邪实，故而每多肉脱面黧、肿满喘促，诸般逆象，预后堪虑。 由此可知，下焦肝肾是全身阴阳气血固藏之本、生机活力之源。消渴日久，气血生化匮乏，且运行失调，肝肾阴阳气血藏化乏源，故而虚损之象毕现而伴浊瘀互结，因呈消渴变证加重转逆之势。 中上二焦之升降失常，百脉失畅，浊瘀互结，进而影响肝肾之升发固藏，气血阴阳因之虚损，浊瘀痰水因之痼结，以致诸疾深重，难以逆转。 故曰：藏泄失调，阴阳虚损，浊瘀痼结，诸疾多逆。下焦肝肾升降失常，是消渴变证转逆的重要原因。 综上所论，可以认为，2型糖尿病（消渴病）始于中焦，升降失常，谷不化精；盛于上焦，浊毒内生，气血郁滞；终于下焦，由实转虚，因瘀致损。其病之早期责之中焦脾胃，中期以上焦心肺为主，而后期虽以下焦肝肾为重，然毕竟三焦俱病，难以偏废。 参考文献： [1] (唐)甄权撰,谢盘根辑校.古今录验方[M]. 中国医药科技出版社, 1996：191. [2] 田代华.黄帝内经素问[M]. 北京：人民卫生出版社,2007. [3]马淑然,刘燕池.心主血络论[J].中国医药学报,2000,04:14-16. [4](清)叶天士著,(清)华岫云编订.临证指南医案[M]. 北京：华夏出版社,1995：24 |
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