| 关键词：左室造影 技巧 做冠状动脉造影的同时常常需要进行左室造影，了解左心功能，判断心肌病变是否存在，为进一步评价预后，指导治疗提供准确的依据。左心室造影的目的是了解左心室结构和功能的变化情况，大致包括以下几个方面的内容：①二尖瓣、主动脉瓣的结构和功能变化，如有无增厚、钙化、脱垂，瓣膜开放是否受限，瓣环有无扩张，有无反流及程度如何等；②左心室有无扩大，有无附壁血栓；③左心室室壁的厚度及各室壁节段收缩和舒张运动情况；④有无室壁瘤、室间隔穿孔或者心室占位病变；⑤检测左心室舒张末压及左心室-主动脉连续压力曲线的变化；⑥左心室功能评价。 左室造影常选用猪尾导管pigtail 5F或6F造影导管，最常应用的X线投照体位是右前斜30°，肥厚型心肌病患者还需在左前斜45°造影，观察左室流程道有无梗阻及其程度，并连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线，评价压力阶差。左前斜60°体位可评价室间隔及侧壁的运动功能，如有室间隔穿孔或者缺损存在，加头位，可观察到造影剂从左室通过室间隔流入右室。如果造影剂具备双体位造影功能，右前斜和左前斜造影可同时完成。 左心室造影的操作步骤同冠状动脉造影无区别。一般取右前斜30°推送导管进入左心室，此时室间隔平面与射线投照体位平行，投照时心室平面平展在屏幕上，心尖指向屏幕右侧，心底指向左侧。经桡动脉途径，一般用超滑造影导丝推送猪尾造影导管，在右前斜30°将猪尾导管推送抵达冠状动脉窦，继续推送使猪尾导管的尾圈弯向上，此时尾圈弯向上的方向很重要，朝向左很难进入左心室，朝向右则比较容易进入左心室。造影导丝应该留置在猪尾造影导管内加强导管的张力，导丝尖端向前退出导管尖端4～5cm，这样，导管的尖端软，导管的体部较硬，操丛较易，尖端可以通过打弯跨过主动脉瓣进入左室，此时导管的尖端常常挂在主动脉瓣上，快速配合向前推送导丝，将猪尾巴导管的尾端打直，则尖端容易弹入左心室内。当术者将导管的圈弯好并配合慢慢顺钟向旋转导管，将尾圈转向右侧，便可以缓慢后撤导管。在大多数情况下，导管应在后撤中自动弹入左心室。导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏，甚至室性心动过速，术者不必惊慌，稍等片刻，大多数的室性心律失常便可自动消失。如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受，可重新调整导管的位置，使之脱离左心室壁，使之位于左心室的中部。频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤动，药物（如利多卡因）也没有预防效果，不必在左心室造影前常规应用。导管进入左心室后可注射少量造影剂，确保导管尖游离于左心室腔，绝对要避免心室肌内注射。 在某些情况下，猪尾导管很难进入左心室，常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。对于第一种情况，可插入硬导丝，使之伸出3～5 cm，调整猪尾导管的位置（一般是试探性的进退导管）使直导丝尖端指向主动脉瓣口，然后快速进退直导丝探主动脉瓣，待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室，抽出导丝，吸出血液，肝素盐水冲洗。对第二、三种情况，可试用J型导丝以增强导管的推送力，还可将J型导丝伸出3～5 cm，持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯，然后缓慢后退，导丝有可能凭借弹力弹入左心室。对于横位心或者升主动脉短、弯曲的患者，有时配合患者深度吸气的动作可能取得非常神奇的效果。有时密切配合心脏收缩期快速推进导管，也会取得成功。连接高压注射器时特别要注意排空气泡，要由技术员边缓慢推造影剂，手术台上边连接导管，并仔细检查核对，确定系统内无气泡后造影。造影前必须透视下移动造影床，特别要注意使心尖露出在造影视野中，整个心脏在屏幕可视范围内。造影剂一般用30～40mL,压力选用500～700个大气压，流速15～17mL/秒。造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流，如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。 最后应用压力曲线和左心室造影的资料，计算左心室功能的一些参数，包括EF，LVEDP，dP/dT等等。临床上最常用的评价左心室收缩功能的指标是左室射血分数(LVEF)。LVEF是每搏量(SV)与左心室舒张末期容积(EDV)的比值，SV等于左心室舒张末期容积(EDV)减去收缩末期容积(ESV)，即SV=EDV-ESV。EF=(EDV-ESV)×100％=SV/EDV×100％。正常左心室舒张末容积为50～100mL/m2（每平方米体表面积），收缩末期容积为15～35mL/m2，左室射血分数为0.55～0.80。目前对左心室节段性室壁运动的分析多采用电子计算机进行，即用中心线法(Centerline Method)对左心室壁各节段运动进行分析。 |
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