重症医学的循证脓毒症循证实践
经过
早上查房完毕，主治医生对告病危的患者病情进行概括性的总结……我们仍沉浸在早上的忙碌的时候，护士小姐的电话打到了办公室：“住院总在手术室打电话来了，要收一名胃肠外科术后的病人，可能需要呼吸机支持，收哪个床位？” “收12床吧”，我一边整理一位病人的病历，一边说，先使用SIMV+PSV（同步间歇指令通气+压力支持）模式，接好模拟肺，因为术后的患者多半会因为麻醉药效应未过而出现短暂的呼吸抑制。还有些时间，我先拨打胃肠外科的电话，要了患者的住院号，再在电脑上阅读一下病历和化验结果。原来患者的情况是这样的：男性，53岁，既往无反复腹痛病史，1天前突发出现腹痛，以下腹为主，迅速出现全腹痛，曾当地一家社区医院就诊，给予补液、抗炎、止痛处理无好转，遂转诊我院并且收治胃肠外科，查体发现：无发热，神志淡漠，血压92/55mmHg，心率95次/分，律整，心音有力，无心脏杂音；肺呼吸音清，无罗音；腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。肛周可见脓肿，有窦道形成。辅助检查：白细胞 13.5×109/L，中性粒百分比92%；凝血功能正常，生化检查提示肾功能正常，电解质血钾 3.35mmol/l，钠、氯水平正常，肝功能提示谷草、谷丙转氨酶正常，总胆红素 25umol/L，白蛋白 37g/L。诊断考虑急性腹膜炎，原因考虑消化道穿孔：Crohn氏病（克隆氏病）？
很快手术完成，患者进了ICU。麻醉科医生交待说：“病人在手术前血压已经开始下降到休克水平，术前我们给他安置了颈内静脉导管，术中给他输过万汶（羟乙基淀粉），并且用了多巴胺，术后观察了20分钟，脱麻醉机有困难，所以没有拔气管插管。”护士们早已包围上去，我们科的护士团队是很强大的，有的护士立即安置好呼吸机管道，有的为患者贴好心电监护贴片，有的为他绑上测血压袖带，有的开始翻看患者是否有皮肤压伤或褥疮，检查输液通道等等，每个人的工作都有条不紊，很快就整理完毕。我们开始观察各项指标：心率98次/分，律整；血压70/42mmHg；自主呼吸频率24次/分，自主呼吸潮气量约300ml；此时患者仍处于麻醉未醒状态，体温36度左右，双眼瞳孔等圆等大，对光反射存在。肺部呼吸音稍粗，可闻及细湿性罗音。腹部伤口覆盖敷料，留置了2根腹腔引流管。四肢皮肤稍干，可见花斑样改变。
正检查中，主管护士已经把血气分析仪塞到我跟前，说：“血糖16.1mmol/L，CVP（中心静脉压） 4（cmH2O）”。我看了一下血气机：PH 7.15，PCO2（二氧化碳分压） 34.5mmHg，PO2（氧分压） 74mmHg，BE（碱剩余） -9mmol/L。“急查乳酸吧”，二值温医生在旁边也看到了血气结果说道，“很明显，这个人的病情需要按照我们既定的方案处理，你把我们制作的表格取来。”我很明白他的意思，这个患者其实是典型的脓毒症（sepsis），由于消化道穿孔导致的腹腔细菌感染，很快出现严重感染、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭的系列进展。根据指南，我们制定了一张“早期达标”表，上面是纳入的标准，即脓毒症主要诊断依据：有否感染灶；是否HR（心率） >90次/分、 R（呼吸频率） >30次/分、白细胞 >12×109/L或 <4×109/L、低血压 SBP（收缩压） <90mmHg或MBP （舒张压）<70mmHg；有否器官功能障碍或循环灌注不良。存在这些纳入标准的患者开始早期液体复苏，方案是6小时内达到CVP 8 – 12 mmHg (15cmH2O)、MBP（平均动脉压） 65 mmHg、尿量 0.5ml/kg/h、HCT（红细胞比容） 30%（循环达标）。小潮气量机械通气 (6-8 ml/kg)（气道复苏）。去甲肾上腺素不能维持血压的患者可小剂量使用氢化可的松（300mg/日）。血糖控制在8.3mmol/l左右。监测肾功能、血乳酸，预防性使用制酸剂。此外，3小时内应该迅速选择使用广谱抗生素。我们在每一位脓毒症的患者的床前护理工作台上都放了这样一张表格。
这位患者可能很快出现其他器官功能损害，比如说肾功能，凝血功能等，因此我们一面检测各脏器功能指标，一面进行治疗。乳酸检查已经是一个常规检查项目。6小时内我们给予患者快速补液，将CVP迅速提升到10cmH2O以上（根据中国指南），患者的血压改善不明显，小剂量激素可以明显改善这种状态。既往认为小剂量多巴胺有助于改善肾功能，然而，目前研究认为多巴胺并没有肾功能保护作用，但根据临床专家建议和意见，我们可以采用多巴胺升高血压，并同时进行利尿治疗，因为只有利尿和改善休克状态，乳酸才能下降，酸中毒才能改善。这应该是指南与专家意见的结合。血糖的控制可以完全交给护士小姐，国外的研究发现，护士小姐在控制血糖方面优于临床医生。
制定好方案之后，不是就可以放松了，因为我们还必需瞪着患者的参数，2小时后，患者逐渐醒转，也开始烦躁不安，心率很快增快到115次/分，因为呼吸机PEEP（呼气末正压）的不适感和腹腔术后的疼痛，带给患者心理的不安，于是，镇静处理是必要的，短效的丙泊芬（通用名）是经过实践证实非常有效的药物，停止用药后患者很快苏醒，便于观察。
评论和经验
循证实践与临床基础是相互联系，缺一不可的。比如说，sepsis的患者为什么会出现心率增快，究其原因是因为严重感染导致全身炎症反应综合征，早期全身微循环血管扩张，外周血管阻力降低，液体外漏至第三间隙，有效血容量不足。随着有效血容量减少，收缩血管的激素开始分泌，如肾上腺素分泌，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致外周血管阻力增加，以保证重要器官灌注，此时有效血容量还是不足的，但是血压正常，微循环障碍加重，容易出现高乳酸血症。乳酸水平持续增高，死亡风险增加。通过循证医学研究方法设计严格的RCT检验，发现快速补充血容量有利于改善预后。而sepsis同时也会损害心肌，导致心功能下降，最终出现低心排出量的情况，但是目前研究认为，单纯改善心脏指数、增加心排出量的措施，有可能增加死亡率。当病理生理机制与循证医学结果发生冲突的时候，我们应该更多地考虑原因，或许是因为单纯改善心脏收缩功能会增加心肌氧耗，而不能打断低排高阻的情况，那么是否需要进一步研究，既改善心排出量，又改善外周血管阻力呢？
我想，循证医学什么时候才能把全部的疾病都数据化，这样我们可以很机械的说：“根据患者的症状1，症状2，体征1，体征2，诊断某某病的几率是80%，诊断某某病的几率是50%，建议立即手术”等等，但是至少在目前，循证实践的基础还是临床基本功，David L. Sackett在他的“Evidence-based medicine”一书中说过，他要教给大家一种不用体检患者的诊断学，但是他仍然说明了患者症状和体征的重要性，并且在他写书之前，他完全以一名住院医生的身份进行了临床实践。循证医学是一种临床诊疗决策的理念，她不是抽象的。只有对临床证据的把握才能得心应手的运用到临床中。使用可信的证据可以帮助我们更好的面对病人。制定方案与症状细节共存，循证论治与基础知识并重，这就是我们的工作。
评论：叙述了循证理念在ICU的诊疗中的体现，循证思维运用真确而有效。并非强硬套用临床证据，体现了临床循证实践的真谛。行文细腻流畅，需要慢慢品味， 医患沟通的循证舞步
经过
最近有一位患者，因为胰腺炎转到我们科，他是走着进医院的，诊断胆囊炎。根据当时的记录：右上腹痛，有压痛，莫非氏征阳性，血白细胞增高，超声提示胆囊、胆总管结石，诊断是没有问题的。肝胆科医生选择了微创的ERCP（内镜逆行性胆管胰管造影术），术后8小时左右出现腹痛，进行性加重，查血淀粉酶增高，考虑胰腺炎，并出现全身炎症反应综合征（SIRS），病情大有一落千丈之势，遂转入我们ICU。
不幸的是，他是他们家的中流砥柱，一家三口的经济来源，每月还必须寄钱回老家，他一病，一家人的经济来源就有了问题，家属非常的紧张，昨天谈病情的时候一直在哭骂外科医生，我虽然觉得他们骂得不对，也太不雅，但是毕竟我们不能和家属发生直接冲突，以免加重这种本来已经很脆弱的信任关系。三个问题是家属最关注的，第一，ERCP之后引起胰腺炎多不多？第二，既然ERCP可以引起胰腺炎，那么有什么方法可以预防？手术的医生做了没有？第三，现在该怎么处理？预后会怎样？我和二值刘大夫商量了一下，前一天答应他们，会帮他们查询后再告之结果，请他们先不要那么激动，以免伤害了身体，家属表示同意。
在ICU的工作中，循证论治已经越来越深入人心。大部分时间我们可以PubMed作为查询对象，以ERCP作为主题词（MeSH），副作用作为副主题词，再合并（AND）胰腺炎（Pancreatitis），再以胰腺炎作为主题词，副主题词病死率（Mortality）分别查询，并写了一个简短的报告。根据这个报告，今天我们跟家属这样说明：
因为你（患者妻子）丈夫来住院的时候是胆囊炎，病情不是特别严重，所以外科医生为他选择了一个微创的手术方式—ERCP，但是手术后出现病情加重的情况，主要是出现胰腺炎。这个结果是谁也不愿意看到的，胰腺炎是ERCP之后一个重要的并发症，这个术前医生也跟你们说过了，并且体现在术前谈话里面，我们看到你在术前谈话中的认可签名。ERCP并发胰腺炎的发生率目前查询的结果是这样的，即使在国外技术比较好的医院，发生率也是参差不齐的，有报道由3.8%到30%，可见这个副作用还是比较普遍的，即使没有发生胰腺炎，那些接受ERCP的患者，也有相当一部分出现一过性淀粉酶升高。既往有一些措施被认为可以减少ERCP后胰腺炎的发生，比如加贝脂、奥曲肽、Oddis括约肌切开、术中在Oddis括约肌注射硝酸甘油、肝素等，目前证明有效的有加贝脂、奥曲肽、Oddis括约肌切开，但是加贝脂没有药，术中为了减少损伤，一般并没有常规行Oddis括约肌切开，并且切开之后可能损害了以后括约肌的功能。奥曲肽是入院之后就开始使用的，直到术前都在使用，应该说它是作为一项预防的措施在使用，而不是没有采取预防性措施。现在你丈夫是得了胰腺炎了，而且根据他的表现和实验室检查结果看，情况比较重，是重症胰腺炎，并且出现全身炎症反应综合征，我们已经开始进行血流动力学方面的监护、6小时液体复苏等等这些必要的措施，外科医生也给他放置腹腔引流管，尽管如此，胰腺炎本身的病死率大约8.1%左右，再加上他已经合并有全身一些严重的炎症反应，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的一些表现，目前我们做了一个评分，即急性生理功能和慢性健康状况评分，结果是25分，那么大概他目前的估计病死率就在25%左右，而且病情还可能进展、恶化，接下来最常见的并发症是感染和多器官功能衰竭。但是无论如何，我们已经开始积极的诊治，接下来我们还会继续尽力抢救，该手术的手术，该器官支持的进行器官支持，我们需要你们的配合，病人也需要你们，希望你们保持冷静和合作的态度。患者家属听了我们的答复，表示理解，说话的口气也开始平静和客气。
心得体会
就疾病本身而言，发生并发症并不可怕，法律上也是允许并发症的，关键是看，事先有没有防护措施，并且告知患者及家属有关的风险，发生之后有没有及时的抢救措施，做到了就好了，患者家属是不会无理取闹的，既然我们已经站在有道理的一方，心理上就没有必要怕和他们交流，这种医患之间的沟通，就变成一场交谊舞，领舞的当然是你，因为只有你最懂得专业的查询，你可以很客观的把证据给他们看，并告诉他们我们已经做了及时而积极的处理，至于结果，只能尽人事而听天命了。但是有时候很多医生却做不到这点，不负责任的敷衍对于患者及其家属来说，犹如火上浇油，会很快让事情发展到不可收拾的地步。走好循证的舞步，学会领舞，是医患沟通良性发展的保证。
评论：运用当前证据进行医患沟通，也是循证思维运用的重要方面，客观告诉患者医学的不确定性和可能性，告诉患者，我们医患的战友关系，共同面对疾病的不确定性和战胜疾病的喜悦。查阅当前的最佳证据，结合具体病人进行沟通交流，我想坦诚的交流过后，医学的本原就已经展现在我们面前了。行文细腻而回味，还有舞步的比喻贴切，引起医生的共鸣。 循证探索的心
经过
我们时常看到一样的，或者相似的病人。今天看到的这一位是这样的：
男，22岁，因为被钢管打伤后3小时入院。入院后发现其头部、左眼、右上肢、双下肢多处损伤，颅骨骨折，但是CT未发现脑部损伤。左眼玻璃体破坏。右肱骨骨折，左腓骨骨折。骨科医生为其行骨折部位石膏托外固定，考虑患者眼球损伤严重，入院的时候收治到眼科。在眼科住院过程中，出现神志不清、浅昏迷而转入ICU。很快我们查出原因，头颅MRI提示脑部多发脂肪栓塞，我想起自己发表的一篇有关脂肪栓塞的预防和治疗方面文章（发表在中华创伤医学杂志英文版），其中预防脂肪栓塞的国外有4个RCT（随机对照试验）和2个对照研究，说明激素有一定的预防作用（相对危险度RR 0.15 95%可信区间CI [0.06，0.41]），没有治疗性的RCT，但是我们曾经收集CNKI数据库1994年到2005年间有关脂肪栓塞的治疗性研究，有一个表很值得一看：
激素 首剂(mg) 治愈率 病死率 后遗症
地塞米松 10-20 79/84(94%) 5/84(6%) 0/84(0%)
20-40 177/205(87%) 23/205(11%) 5/205(2%)
40-60 152/177(88%) 20/177(11%) 2/177(1%)
60-80 52/58(90%) 5/58(9%) 1/58(1%)
＞80-100 126/143(88%) 12/143(8%) 5/143(4%)
氢可 100-300 4/4(100%) 0/4(0%) 0/4(0%)
300-500 52/61(86%) 2/61(3%) 7/61(11%)
≥1000 219/244(90%) 22/244(9%) 3/244(1%)
甲强龙 1000-1500 92/101(91%) 7/101(7%) 2/101(2%)
虽然临床专家喜欢选择大剂量的激素，而且甲强龙为首选，但是似乎那些研究的结果说明中小剂量激素也能起到相似的作用。我们根据这个结果，结合专家意见，给患者选择了1000mg的甲强龙。治疗3天后，患者逐渐转清醒，昨天下午家属探访的时候，他已经能够配合家属的要求，抬起手了，当然，可能是对医生的声音不熟悉的缘故吧，他对医生的询问还不能很好的配合。但是毕竟神志方面是有了好转。顺便说一下，最近有一个患者，因为多发伤合并甲亢危象，他出现意识障碍的时候没有诊断出脂肪栓塞，其他医院的医生给了氢化可的松300mgqd静脉注射治疗3天，后来这个患者好转了，为了做高压氧转到我们医院，我们一看他以前的头颅MRI才发现脂肪栓塞，但是患者虽然没有采用大剂量激素，病情仍然有好转，似乎支持目前我们所总结的，小剂量激素治疗脂肪栓塞是有效的。
评论
循证论治是个漫长的过程，证据的积累也需要我们坚持不懈的努力。我想起一位名人（忘记了称呼）说过的一句话，大致的意思是，循证的证据需要平时的积累，等到你要用的时候就可以得心应手。循证医学最难的，还是做到持之以恒，这需要非常强烈的探索自己未知世界的心，这样的话，我们倒不如把循证作为一种探索，我们要寻找有没有这样的证据，这些证据能不能适合我们的患者，应用到“真实”的患者身上效果如何，如果没有证据，我们又可以设计试验，进行更深入的研究。 我在我们科里查房的实际情况，抛砖引玉—— 面对病人
今日上午收了一个老年女性病人，住在21床，多年的“老慢支”，已经发展成为了肺心病，并且有10年的糖尿病病史，这次受凉感冒后，又出现了咳、痰、喘的症状，喘息不能平卧，入院后迅速给予抗炎化痰平喘，以及强心扩冠利尿等，病人症状很快缓解，下午再看病人，已经可以平卧，并且精神也好了很多。病人及家属非常满意，高兴的说，一到了医院我们就放心了，我们的病医院一定能治好。
我心中一阵喜悦，然而，旁边22床的大妈却给我们泼了一盆冷水，哼！我的病一点都没好，还出现了别的毛病，我的大夫怎么问她什么也不说，住院我是花了很多钱的，这都这么多天了，怎么一点都没效。我的病人也开始用疑惑的目光看我了。
内心冷静一下，循证思维立刻告诉我，需要跟患者沟通一下了，面对病人不知道的医学的不确定性，我们应当耐心的给他们介绍一下。
循证医学告诉我们——究竟什么是医学？大家应该怎样认识医学？“医学”是一种不确定的科学和可能性的艺术。医生与病人应共同承担不确定性和战胜疾病的喜悦。医学的诊断治疗都是概率，我们会尽量向好的方面努力，但客观事实告诉我们，无法100％实现我们的愿望。我要让我的患者清楚的认识到这一点，我们医生不是万能的，不要什么问题都要从我们这里得到答案，都得到肯定地答复。
看到两位大妈似懂非懂的目光，我又作了进一步的说明。
循证医学尊重患者意见，要医生和患者建立战友关系，所以，咱们一起战斗，许多疾病都是自身的不良习惯造成的，如果能够克服自身的不良嗜好，平静心情并且积极治疗，也许疾病就会向好的方向发展。
“大妈”，我看到不满意的22床也开始频频点头，就微笑着把话题转给她，“在医院治病不是在商店买东西，跟花多少钱没有关系，有的病20元能治好，有的病花几万都没用，您说呢？疾病有一个发展的过程，您的肺炎基本已经控制，但需要慢慢恢复，我看您老的病和您的脾气着急有很大关系。”
果然，22床大妈也笑了，“唉，改不了了，我的这个毛病。”
我接着说，医学不确定的东西太多了，人体也太复杂了，把这个搞清楚是我们追求、不断探索的目标，但需要长期的努力。医学的循证化要求我们临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。“简单而言，要让您认识到，医生的责任不是病人来了医院，开了药就走。要把健康的理念树立在患者心中。”
“还有您老的糖尿病”，我又回到21床，“这么多年了，您也一定知道糖尿病的诸多不利因素，由于糖尿病，可能导致眼底出血而失明，可能出现下肢的麻木甚至坏死，可能出现肾脏的损伤而出现肾衰，但是如果您控制的好，就跟正常人一样，而这个治疗过程中，您是主导地位”。大妈频频点头，我随即很快退出了病房。
纵观现在的人类疾病，真正能治好的疾病有多少？很多疾病都需要患者与之长期斗争。所以，我们要重视和病人的沟通，首先强调医学的不确定性，并且根据这种疾病现有的的诊治水平，指出治好该疾病的概率，以引起患者的高度重视；而另一方面，要告诉患者，只要接受良好的治疗和保健，大部分疾病不影响正常的生活。例如对于糖尿病的治疗，决不是仅仅到医院吃药能够解决的，到医院住院的主要的目的，是全面接受糖尿病的专科健康教育，让患者认识到糖尿病的严重性和可控性，让患者知道，糖尿病的治疗病人自己起主导作用。同时，医生要根据最新的可信的证据，运用当前的最佳证据，调整好最适合该患者的血糖。
和医生的交流，向身边的同事灌输一下循证思维—— 面对医生
下午，在医生办公室，周大夫皱起了眉头：35床的病人是47岁的绝经期妇女，根据目前的病情建议她采用雌激素替代治疗。她略懂医药，就拿出一份剪报，该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素，理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她，我与她讨论这篇文章，证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险，她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率，小李，你说怎么办，这个有什么循证的办法吗？
其实这样的问题是很多的：如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪，如何评价手中的文献的质量，我们如何对病人作出自信合理的解释。以上的临床问题，我们临床医生如何面对。
这些都需要循证的理念和思维。这里需要我们明白的是，临床许多文献的发表，并不意味着这种治疗效果的肯定，在临床报道中，参差不齐的文献水平提示我们一定要评价手中的文献，这是循证医学交给我们的思维，相信可信的结果，排除干扰文献。对于我们具体的临床诊疗中，要树立观念，临床文献并非都可信，同时也要教育患者，医学是不确定的科学，不要过分相信报纸杂志等的报道。
如何评价文献，就是首先利用临床流行病学的知识，明确文中的随机，双盲和分配隐藏使用是否正确，这是最简单的方法。最核心的是评价随机，目前国内的文献，普遍质量不高，这些需要熟悉掌握临床流行病学的知识，还要在必要的时候和原文作者联系。我们要首先知道，什么是正确的随机，如何实现随机才是正确的。
我的理想也很实际，循证医学的临床实践是我的追求，我的循证载体也是踏实面对我的每个病人，并不苛求一定要和循证沾上边，一定要带上循证的光环来赶时髦，就像中医学，并不一定要苛求什么中治率，一定要把毫不相关的内容连在一起，强求保持中医特色。保持中医特色要在思想里运用，循证医学的实践也一样，最重要的是中医学和循证医学，都要自觉的运用他们的思维和理念潜移默化在面对每一个病人，这是我的终极思考，怎样运用循证的思维为医疗、健康服务，怎样实现我们面前所有医学的整合与和谐统一。这些都需要临床的积累。
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