郝万山教授讲《伤寒论》笔记10

阳明病本证

一、阳明热证：

1.热在上焦，热扰胸膈证：

阳明病，脉浮（主热）而紧（邪气盛），咽燥口苦（阳明经脉有热，上扰清窍。苦为火之味，口苦可以是胃热或胆热，可根据其他症状或发作时间判断：黎明口苦是肝胆有热，午休起来是胃火），腹满（阳明经热壅滞气机）而喘（阳明经热迫肺），发热（阳明经有热）汗出（阳明热迫津外越），不恶寒，反恶热（阳明经脉有热，无寒伤阳），身重（热邪壅滞气机，身痛：寒重，身痒：寒轻）。若发汗则躁（用辛温发汗则更伤津助热），心愦愦，反谵语（胃中燥热循经上扰心神）。若加烧针（火针伤心神，伤阴助热），必怵惕烦躁，不得眠（阴虚火旺）；若下之（阳明热在经，里未成实不能下），则胃中空虚（里气空虚），客气动（伤）膈（邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，而出现心烦证），心中懊憹，舌上胎（薄黄苔）者，栀子豉汤主之。（221）

 

阳明病（阳明经有热）下之（误下），其外有热（身热，无头项强痛故不是太阳病），手足温（阳明主四肢，故邪在阳明可以手足温。另太阴病也可见手足温，但这里身热，故是阳明。另手足温伴口渴也属阳明），不结胸（邪气未于有形病理产物相结），心中懊憹（郁热扰心），饥不能食（胃有热，口可有臭，但此热不是胃中阳气的真正亢盛，是邪热故不能消化饮食，所以他是一种嘈杂的烦饿的感觉），但头汗出（1.热郁胸中，热不得外越，所以身上没有汗，但阳热上蒸，故头出汗。头汗出还有：2.湿热发黄证；3.水热互结：大陷胸汤证；4.火邪伤阴内热证：里热，化源不足，故身无汗。）者，栀子豉汤（清宣郁热）主之。（228）

 

2.热在中焦：胃热弥漫证：白虎汤证（渴不突出，热突出）

1.阳明热盛：

伤寒脉浮（主里热，但没有和有形病理相合，热弥散周身，充斥内外，但重按滑数有里）（主热的浮脉还有：1.大黄黄连泻心汤证；2.小结胸汤证）滑，此表有热、里有寒（桂林古本：此表无寒，里有热），白虎汤主之。（176）

 

伤寒脉滑（里有热）而厥者，里有热也，白虎汤主之。（350）

（只有白虎加人参汤有脉洪大）

白虎汤方

知母六两（味苦寒）  石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二两（甘温*）  粳米六合（味甘平）（旱稻子，现用大米代替粳米，多利尿作用）

右四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

 

2.三阳合病，阳明热盛：

三阳合病（主要是阳明热盛），腹满（阳明有热，热壅气机，非里实）身重（热邪壅滞经脉气机），难以转侧，口不仁（口中发木，食不知味）而面垢（面无光泽，如蒙油垢，阳明之热循经上扰），谵语（经别上冲于心）遗尿（热盛神昏）。发汗则谵语（加甚），下之则额上生汗（额头汗出如油，凝而不留，是阳气上脱的表现，为脱汗），手足逆冷（阳气虚衰，四末失温的表现，此为热盛无实邪误下，下伤阴，上阳脱，阴竭于下，阳脱于上）。若自汗出者（里热迫津外出，胃热弥漫偏重），白虎汤主之。（219）

 

3.热在中焦，胃热弥漫，津气两伤证：白虎加人参汤证（渴最突出）

1.热：热结在里，表里俱热（热源在里，但充斥内外）（168）

      无大热（汗出过多，肌肤的热外散，故表面摸上去无热），心烦（但里热盛，又可有舌红大烦渴）（169）

2.汗：大汗出（热迫津液外越）（26）

3.渴：大烦渴不解（26）

      大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）

      口燥渴（169）

      渴欲饮水（170）

      渴欲饮水，口干舌燥者（222）

1.   渴：热盛伤津，饮水自救

2.   渴而不解：热盛耗气，气不化津

4.脉洪大（26）来盛去衰，来时汹涌澎湃，势不可挡，为热邪盛，邪气鼓动气血的表现。退的时候时快，气阴不足故。故洪大脉不是邪气顶盛，而是在邪气盛时已经伴有了气血虚衰的表现。

5.其他：1.时时恶风（168）：汗出肌腠疏松，不胜风袭

        2.背微恶风寒（169）：热盛耗气，气不固表，背为表，后背与手脚是最能反应阳气虚衰的部位。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

 

白虎汤禁忌：

伤寒脉浮，发热无汗（无汗为寒邪闭表，过早的用石膏清里热，容易冰伏在表寒邪，使寒气更加闭郁，阳气更加内郁，而导致病情变化），其表不解者（表寒未解，无汗不可用白虎。有汗不可用麻黄），不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）

 

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）

 

伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之*。（168）

 

若渴欲饮水（上接221，阳明经热误下后，使热入中焦，热邪弥漫，气津两伤），口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）

 

白虎加人参汤方

于白虎汤方内，加人参（气伤明显用人参，津伤明显用西洋参）三两，余依白虎汤法。（立夏后用佳，冬天慎用）（抓病机：胃热兼气津两伤，可只见大烦渴不解，可用于神经性多饮证、暴食、糖尿病、尿崩症等）

 

4. 热在下焦：阴虚而水热互结。

若脉浮发热（主里热），渴欲饮水（热入下焦，水热互结，水不能变成津液，津液不能化生；又因误下伤阴），小便不利（水热互结，气化失司）者，猪苓汤（不仅小便少，而且小便短赤，尿道涩痛，尿频尿急尿痛，因有热故，而五苓散方则仅小便少。育阴清热利水）主之。（223）

少阴病一条：主证加“心烦不得眠”：阴虚火旺，心肾不交。

猪苓汤方

猪苓（去皮，甘平）  茯苓（甘平）（淡渗利水）  阿胶（甘平）（养阴）  滑石（碎，甘寒）（滑窍清热利湿，改善泌尿道刺激证）  泽泻（甘咸寒）各一两

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。

 

猪苓汤禁忌：

阳明病，汗出多（里热盛逼迫津液外越）而渴（胃热津伤）者，不可与猪苓汤（此胃热弥漫，热在中焦，只能用白虎汤或白虎加人参汤），以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也（无水结，此口渴不能利小便）。（224）