事不宜急缓则圆 / 阳明病阳明大... / 郝万山教授讲《伤寒论》笔记10

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郝万山教授讲《伤寒论》笔记10

2017-02-04  事不宜急...

阳明病本证

一、阳明热证:

1.热在上焦,热扰胸膈证:

阳明病,脉浮(主热)而紧(邪气盛),咽燥口苦(阳明经脉有热,上扰清窍。苦为火之味,口苦可以是胃热或胆热,可根据其他症状或发作时间判断:黎明口苦是肝胆有热,午休起来是胃火)腹满(阳明经热壅滞气机)而喘(阳明经热迫肺),发热(阳明经有热)汗出(阳明热迫津外越),不恶寒,反恶热(阳明经脉有热,无寒伤阳)身重(热邪壅滞气机,身痛:寒重,身痒:寒轻)。若发汗则躁(用辛温发汗则更伤津助热),心愦愦,反谵语(胃中燥热循经上扰心神)。若加烧针(火针伤心神,伤阴助热),必怵惕烦躁,不得眠(阴虚火旺);若下之(阳明热在经,里未成实不能下),则胃中空虚(里气空虚)客气动(伤)(邪气内陷胸膈,无形邪热蕴郁心胸,留扰胸膈,而出现心烦证)心中懊憹,舌上胎(薄黄苔)者,栀子豉汤主之。(221

 

阳明病(阳明经有热)下之(误下),其外有热(身热,无头项强痛故不是太阳病)手足温(阳明主四肢,故邪在阳明可以手足温。另太阴病也可见手足温,但这里身热,故是阳明。另手足温伴口渴也属阳明),不结胸(邪气未于有形病理产物相结)心中懊憹(郁热扰心),饥不能食(胃有热,口可有臭,但此热不是胃中阳气的真正亢盛,是邪热故不能消化饮食,所以他是一种嘈杂的烦饿的感觉),但头汗出1.热郁胸中,热不得外越,所以身上没有汗,但阳热上蒸,故头出汗。头汗出还有:2.湿热发黄证;3.水热互结:大陷胸汤证;4.火邪伤阴内热证:里热,化源不足,故身无汗。)者,栀子豉汤(清宣郁热)主之。(228

 

2.热在中焦:胃热弥漫证:白虎汤证(渴不突出,热突出)

1.阳明热盛:

伤寒脉(主里热,但没有和有形病理相合,热弥散周身,充斥内外,但重按滑数有里)(主热的浮脉还有:1.大黄黄连泻心汤证;2.小结胸汤证),此表有热、里有寒(桂林古本:此表无寒,里有热),白虎汤主之。(176

 

伤寒脉(里有热)而厥者,里有热也,白虎汤主之。(350

(只有白虎加人参汤有脉洪大)

白虎汤方

知母六两(味苦寒)  石膏一斤(碎,味甘寒)甘草二两(甘*  粳米六合(味甘平)(旱稻子,现用大米代替粳米,多利尿作用)

右四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。

 

2.三阳合病,阳明热盛:

三阳合病(主要是阳明热盛)腹满(阳明有热,热壅气机,非里实)身重(热邪壅滞经脉气机),难以转侧,口不仁(口中发木,食不知味)面无光泽,如蒙油垢,阳明之热循经上扰)谵语(经别上冲于心)遗尿(热盛神昏)。发汗则谵语(加甚),下之则额上生汗(额头汗出如油,凝而不留,是阳气上脱的表现,为脱汗),手足逆冷(阳气虚衰,四末失温的表现,此为热盛无实邪误下,下伤阴,上阳脱,阴竭于下,阳脱于上)。若自汗出(里热迫津外出,胃热弥漫偏重),白虎汤主之。(219

 

3.热在中焦,胃热弥漫,津气两伤证:白虎加人参汤证(渴最突出)

1.热:热结在里,表里俱热(热源在里,但充斥内外)(168

      无大热(汗出过多,肌肤的热外散,故表面摸上去无热),心烦(但里热盛,又可有舌红大烦渴)(169

2.汗:大汗出(热迫津液外越)(26

3.渴:大烦渴不解(26

      大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升(168

      口燥渴(169

      渴欲饮水(170

      渴欲饮水,口干舌燥者(222

1.   渴:热盛伤津,饮水自救

2.   渴而不解:热盛耗气,气不化津

4.脉洪大(26)来盛去衰,来时汹涌澎湃,势不可挡,为热邪盛,邪气鼓动气血的表现。退的时候时快,气阴不足故。故洪大脉不是邪气顶盛,而是在邪气盛时已经伴有了气血虚衰的表现。

5.其他:1.时时恶风(168):汗出肌腠疏松,不胜风袭

        2.背微恶风寒(169):热盛耗气,气不固表,背为表,后背与手脚是最能反应阳气虚衰的部位。

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主。(26

 

白虎汤禁忌:

伤寒脉浮,发热无汗(无汗为寒邪闭表,过早的用石膏清里热,容易冰伏在表寒邪,使寒气更加闭郁,阳气更加内郁,而导致病情变化),其表不解者(表寒未解,无汗不可用白虎。有汗不可用麻黄),不可与白虎汤。欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170

 

伤寒无大热,口燥心烦背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169

 

伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主*。(168

 

若渴欲饮水(上接221,阳明经热误下后,使热入中焦,热邪弥漫,气津两伤),口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222

 

白虎加人参汤方

于白虎汤方内,加人参(气伤明显用人参,津伤明显用西洋参)三两,余依白虎汤法。(立夏后用佳,冬天慎用)(抓病机:胃热兼气津两伤,可只见大烦渴不解,可用于神经性多饮证、暴食、糖尿病、尿崩症等

 

4. 热在下焦:阴虚而水热互结。

若脉浮发热(主里热)渴欲饮水(热入下焦,水热互结,水不能变成津液,津液不能化生;又因误下伤阴)小便不利(水热互结,气化失司)者,猪苓汤(不仅小便少,而且小便短赤,尿道涩痛,尿频尿急尿痛,因有热故,而五苓散方则仅小便少。育阴清热利水)主之。(223

少阴病一条:主证加“心烦不得眠”:阴虚火旺,心肾不交。

猪苓汤方

猪苓(去皮,甘平)  茯苓(甘平)(淡渗利水)  阿胶(甘平)(养阴)  滑石(碎,甘寒)(滑窍清热利湿,改善泌尿道刺激证)  泽泻(甘咸寒)各一两

右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内下阿胶烊消,温服七合,日三服。

 

猪苓汤禁忌:

阳明病,汗出多(里热盛逼迫津液外越)(胃热津伤)者,不可与猪苓汤(此胃热弥漫,热在中焦,只能用白虎汤或白虎加人参汤),以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也(无水结,此口渴不能利小便)。(224

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