双相及相关障碍 PDF

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双相障碍的理论讲解

一、双相障碍的概论

DSM-5与之前的DSM诊断体系不同，已经开始按照病因学分类。依照病因学，发现双相障碍与抑郁障碍不同，大脑的环路不同，遗传因素和症状表现也都不一样，因此要单独分列出来。

双相障碍，它的发病率与精神分裂症类似，基本上是0.5%到1%之间，差不多0.6%、0.7%。这个疾病在280多种精神障碍里占到什么位置呢？如果选出10种最重要的精神障碍，双相障碍名列其中；如果选出5种最重要的精神障碍，双相障碍依然名列其中。双相障碍是必学的，重要到这种程度。越严重的病生物学的因素表现越明显。

双相障碍的患病率是女性多于男性，与心境有关的疾病一般都是女性患病率多于男性。这个病是慢性疾病，精神障碍里很少可以治愈的。50%以上的双相患者会有物质使用障碍，例如吸毒、酗酒等，因为疾病总是不好、反复，患者就容易去吸毒。

二、躁狂发作

什么是躁狂发作呢？基本上得有下面这些表现，持续一周以上。自尊心极度的膨胀；对睡眠需求减少，基本上一晚上睡三个小时就足够了；总是爱讲话，停不下来；思维奔逸，脑子里有很多主意，特别容易被分散，注意力一下子被别人吸引去了；做很多的事儿都不计后果，做了很多有危险的行为，像赌博，同时交往好几个女朋友等。所以，诊断躁狂发作必须依照DSM-5中的诊断标准，不能一个人出现易激惹的表现，就诊断躁狂，那就太随意了。

躁狂发作是很严重的表现，有这种表现的人一定会影响工作，都是严重地影响工作和社会功能

三、轻躁狂发作

轻躁狂发作与躁狂发作的症状表现一样，不同的是首先时间要求不一样，它的时间要求是四天，四到七天就是轻躁狂。第二，与躁狂相比，它的后果不是很严重，一般轻躁狂不会住院的，甚至不会来看医生。

四、重性抑郁发作

重性抑郁发作是指有两周时间内，诊断条目中的九项里存在五项或更多。比如抑郁的心境，对什么事儿都不感兴趣；食欲出现改变，你可以是增强的也可以是减弱的；或者是失眠睡不着觉，或睡得太多；感觉到总是处于一种激越或迟滞状态；能量下降；感到生活的没有价值，难以聚焦；经常想到自杀，伤害自己等。像这些加起来，九项里符合五项就是重性抑郁发作。

五、双相Ⅰ型障碍

核心特征

患者的病程里，只要有一次躁狂发作，就是双相Ⅰ型障碍。不管有没有抑郁，不管有没有轻躁狂，只要有一次躁狂就是双相Ⅰ型障碍。有些患者先生有重性抑郁发作，或者先是有轻躁狂发作，只要出现了躁狂发作，诊断立即改为双相Ⅰ型障碍。注意一开始给患者的诊断可能是抑郁，后面的随着病程的变化诊断要跟进。躁狂不是总是发病的，大部分的双相Ⅰ和双相Ⅱ的患者一开始发病都是重性抑郁，一生中肯定抑郁多于躁狂。这个病人到底是双相还是抑郁，大致要知道这个诊断，脑子非常清楚。

风险因素

我们说到风险因素，这个病有遗传因素。双相在所有的精神障碍里，遗传倾向是较强的，排在前三名。很多患者有家族史。除此以外，物质使用障碍也具有较强的遗传因素，焦虑障碍与遗传关系比较大。面对这些患者，不能不问家族史。但要注意，所有精神障碍里，遗传因素都不是起到决定作用，而是主要作用。

治疗

到现在为止，双相Ⅰ型障碍的治疗依然以心境稳定剂为主，我们常说的碳酸锂、抗癫痫的药物，最常用的丙戊酸镁、卡马西平这类的药物。碳酸锂是非常有效的药物，但要小心别中毒，要经常查血药浓度，这很重。治疗应该以这个为主，就是心境稳定剂，药物治疗。

除了药物，上次讨论过，百分之百的疾病都需要心理咨询，心理咨询非常重要，不管是双相还是精神分裂症，心理咨询做什么呢？你要知道，双相的患者，情绪高高低低，能处理好家庭关系吗？能谈好恋爱吗？这类的人毫无疑问得做家庭治疗。这种患者往往存在人际关系不稳定的困扰，情绪一会儿高、一会儿低，家属更受不了，心理治疗的时候做家庭治疗，做人际关系的治疗。所有的治疗里非常主要的，认知行为疗法。让患者及家属搞清楚疾病是怎么回事，为什么人际关系有问题？为什么家属总是跟他过不去？比如，一发病开五个公司把全家的钱都投进去了，病过去了，全家赔光了，怎么能没有矛盾呢？所以得治疗，我们千万不要把心理咨询当成空洞的东西。

下一个是ECT（电抽搐治疗）。对于严重的患者，药物治疗、心理咨询加上ECT。美国用ECT标准的治疗是6到12次，最多不能超过12次，这是一个疗程。在美国一般指药物治疗无效的时候才能做ECT，ECT不能作为首选。做了ECT，病人好转后马上转入药物治疗。

六、双相Ⅱ型障碍

核心特征

这个病的核心特征一定得有一次轻躁狂发作和重性抑郁障碍，一定是不能有躁狂发作。双相Ⅱ型障碍是有轻躁狂和重性抑郁发作。

风险因素

这样的病往往也有家族史，有较强的遗传因素。除此以外，产后容易得，分娩的压力诱发患者变成双相Ⅱ型，生孩子之前是抑郁，生完孩子之后变成双相Ⅱ型了，要注意这些。

治疗

治疗与双相Ⅰ型障碍的治疗基本一样，主要是心境稳定剂，就是用碳酸锂，抗惊厥抗癫痫这类的药物没有问题。不同之处，因为是双相Ⅱ型主要的表现是重性抑郁，很容易误诊，注意用药的时候不要促发躁狂的表现，不能只给抗抑郁药。ECT治疗对双相Ⅱ型同样重要。

七、环性心境障碍

核心特征

过去叫小双相，显然是上限没有达到轻躁狂，下限没有达到重性抑郁障碍，在两个中间的状态，总是高高低低。一般发病率只有双相Ⅰ、双相Ⅱ的一半左右，也就是0.3%、0.4%，这属于小双相。随着时间推移，很多的患者会发展为双相Ⅰ型或者双相Ⅱ型，需要及早治疗，不往下一步发展。诊断这个病至少两年，儿童是一年，这是第一个标准。第二个标准，在这两年的时间里面，至少一半以上的时间有症状，不能说两年的时间里大部分都没病，那不行，基本上有病的时候多于没病的时候。第三，不能有任何时间有两个月以上好了，没事儿了，那不算。也就是说，没有症状的时间不能超过两个月，否则不能诊断。

风险因素

如果一级亲属有患双相Ⅰ、双相Ⅱ、环性心境障碍都会成为它的风险因素。

治疗

环性心境障碍有轻躁狂的症状，但没有达到轻躁狂完全诊断标准，达到部分症状了，它的治疗比双相要长，两年的发病，一般治疗三到四个月才见效。不像躁狂，来得快去得也快，有的时候到6个月才能看病人稳定下来，急性病好治，慢性病不好治，所以一般都是3到4个月才能稳定下来。

心理治疗上，对于长期慢性病得注意让患者学会健康的生活方式，经常有人患病好几年，这个很麻烦，告诉患者经常锻炼，保证睡眠，这样有健康的生活方式，利于病情的恢复。所以注意在心理咨询里面加上这种健康生活方式的辅导，情绪总是高高低低，这事儿是慢性的不太容易治。

【提问环节】

    问题一：特定的双相及相关障碍与未特定的双相及相关障碍如何区分？

    张道龙医生：当医生高度怀疑这病人属于双相障碍，明显说话也快，人也不睡觉，听起来像双相，但是因为信息不足，问病史也不知道，遗传史也不知道，这属于未特定的。临床医生没有足够的证据去确定患者属于哪一种双相障碍，或者在急诊室里没有时间去收集更多的信息，先写上是未特定的，转到病房里或者其他情况下再去判断。特定的就是特定到哪一种，确定了。   

   

    问题二：双相障碍分为双相Ⅰ型障碍，双相Ⅱ型障碍和环性心境障碍，这种分型对判断患者的预后及治疗方案有什么特别的区别吗？

张道龙医生：当然有意义了，比如，双相Ⅱ型得用抗抑郁药，环性心境障碍是慢性的，后期容易进展成双相Ⅰ、双相Ⅰ，不能笼统的诊断为双相。而且还有一个未特定的诊断，专门给资料不全，时间不够，信息不全的情况。

所以，针对一个疾病，都得清楚诊断、鉴别诊断、预后、发病率等情况，脑子不清楚的时候，当然很麻烦了。

   

    问题三：DSM-5与之前的版本相比，在躁狂发作的诊断标准A里面，有一个比较重要的变化，第五版强调了异常的持续的活动增多或精力旺盛这一条，是必须要有的，对吗？

    张道龙医生：这个区别不太大，就是讲的活动增多，没有绝对的差别。DSM-Ⅳ和DSM-5最大的区别在双相Ⅱ上，过去认为双相Ⅱ障碍基本没有功能损害，现在加上了。所有的精神障碍都有功能损害，只是损害的程度不一样，轻躁狂轻于躁狂，其他的标准变化不大。

还有一个更常见的事儿是用了药以后变成躁狂了，停了又没事儿了，这病人不是双相障碍，这是药物所致的双相障碍，物质滥用所致的双相障碍。停下来就恢复了，如果停下来不能恢复，一直是躁狂，那是双相障碍，这鉴别诊断要注意。药物和毒品所致的双相障碍是指用某种药物或物质的时候就有双相症状，停下来恢复到基线，那就是药物所致的。

 

    问题四：在国内有一种看法叫做双相的非典型症状，认为双相有前驱期和明显期。很多患者在前驱期里有的表现成强迫的，有表现为焦虑的，有表现成进食障碍或者睡眠障碍的，认为这是双相早期的非典型症状。您怎么看这个问题？

张道龙医生：这是对诊断没有意义，对临床治疗也没有意义的分类。达到诊断标准就是达到了，比如躁狂发作，超过七天，有这些核心症状，轻躁狂是四天到七天。永远都是特定的，不管焦虑还是抑郁都是这样，达到其中某一个，比如GAD（广泛性焦虑障碍），双相Ⅰ、双相Ⅱ是特定的。还有其他特定的，条目不够或者时间不够，就叫其他特定的双相障碍。如果信息不够，诊断不了，这个也达不到，信息不够是未特定的双相障碍。DSM-5系统非常简单，可以明确地指导临床工作者，达到诊断标准就是，达不到就不是，特定的是双相Ⅰ、双相Ⅱ、环性心境障碍，其他特定的就是没达到条目，还有其他未特定的，在急诊室便于操作，病史病历不全，那就是未特定的，这样操作起来极其容易。

   

    问题五：我们在工作当中使用的诊断标准是ICD-10，为了全面地理解和解决患者的问题，ICD-10强调概括临床诊断时需要多少诊断就下多少诊断，与它作对比的话，DSM-5在诊断当中遵循的是什么样的原则？跟ICD-10有没有区别？

    张道龙医生：第一， ICD-10相当于DSM-Ⅳ了，而ICD-11相当于现在使用的DSM-5。第二，这是对ICD-10的误解。比如，这病人达到了双相Ⅰ、也达到了双相Ⅱ，那不能是双相Ⅱ型，因为权重不一样。如果这个人确实是共病，符合多少就写多少，ICD-10、ICD11、DSM-Ⅳ和DSM-5都是这样的原则。再比如，一个人不能被诊断品行障碍同时又诊断为反社会人格障碍，因为反社会人格障碍比品行障碍重。 

但是这个原则也不是简单地理解为，诊断更严重的疾病了，较轻的就不诊断，不能这么机械地理解，因为有权重。比如，这个病人有持续性抑郁障碍又有重性抑郁障碍，这两个能不能同时存在？可以的，因为持续性抑郁说的是慢性不断有的症状，中间有几次达到了重性抑郁障碍发作又好了，这两个可以同时记录。这与不同疾病之间的权重区别有关，别机械的理解，共病是可以的，比如双相患者，同时还可能吸毒、喝酒，有物质使用障碍。

   

问题六：在临床上双相Ⅱ型障碍比双相Ⅰ型障碍的发病要更多吗？

    张道龙医生：差不多，双相Ⅰ、双相Ⅱ、环性心境障碍发病率都差不多，小于1%，小于1%都是小概率事件。

   

    问题七：多发性硬化症所致的双相障碍除了治疗躯体疾病以外还需要治疗双相障碍吗？

    张道龙医生：对，多发性硬化症所致的双相障碍比较少，引起的抑郁障碍、神经认知障碍比较多，偶尔也引起双相。既然是多发性硬化症引起的，当然要治疗基础疾病，同时发作的时候特别重，得治疗引起的相应疾病，双相也还、抑郁也好，得同时治疗了。   

     

    问题八：诊断重性抑郁发作的时候，轻、中、重度，如何区分？

    张道龙医生：在临床上轻、中、重度一般指的是症状的严重程度。重性抑郁发作，九个条目中得符合五个或以上。举例来讲，这病人根本不吃饭了，整天寻死寻活，达到入院标准的都是重度，需要吃药都是中度和重度，轻、中度用心理咨询，重度到极重度只能做ECT了。

重性抑郁障碍重点重性用的是major，重度用的是severe，中文都翻译成重度就分不开了，我们中文分为重性抑郁障碍的轻、中、重度。

 

问题九：双相障碍与物质障碍会共病，我们知道焦虑障碍也比较容易跟物质障碍共病，患者使用物质是为了降低烦燥吗？

张道龙医生：对的。双相的人一般都爱喝酒，焦虑的人也愿意喝酒，因为喝酒能够把这些痛苦的事儿变好。很有意思，有一句话叫，醉里乾坤大，酒中日月长，因为究竟能抑制你，让人感到麻木。但是天天喝酒就变得抑郁了，时间长不是好事儿，至少那一瞬间还好。东方人社交焦虑比较多，三杯酒之后敢说敢讲了。日本人、朝鲜人和中国人都爱喝酒，尤其北方人是这样。中国人特别爱说段子，不喝酒前说显得不好意思，喝完酒之后，借着胆就来了。躁狂是属于心境不稳定，焦虑的人整天担心，喝点酒就感觉放松或是麻木，短时间内感觉比较好。

问题十：像精神分裂症患者使用物质比较喜欢用的毒品是吗？

张道龙医生：经常用的是可卡因和烟，抽烟的多，喝酒的少，因为多巴胺系统难受，所以刺激刺激这东西。多巴胺水平高导致精神分裂症，我们用的都是抗多巴胺的药物，但是患者能感觉出来，多巴胺一减少脑子不正常，觉得怎么不太对了，不是原来的状态，总想再吃点药物恢复到原来的状态。抽烟使人感到镇静，精神分裂症的人也感到焦虑，就会抽烟。女性大多找咨询师咨询，而男性往往都是通过抽烟、喝酒解决。

   

问题十一：DSM-5里写到双相Ⅰ型障碍的患者社会功能严重受损的达到30%，双相Ⅱ型障碍的患者中15%存在持续性的失调，三分之一的双相Ⅱ型障碍患者有自杀企图，究竟是双相Ⅰ型严重呢？还是双相Ⅱ型严重呢？

张道龙医生：不是一回事，双相Ⅰ型的症状表现很严重，毫无疑问，住院的大多都是双相Ⅰ型，但是双相Ⅰ型在抑郁状态下也有较高的自杀风险。躁狂的时候一周发作两周治好了，恢复基线了，来得快，走得也快，对整个功能损害也小。但是人在抑郁下很多事情都有问题，功能受创。双相Ⅰ型的人自杀基本上都是在抑郁期，躁狂的人不自杀，都感觉好着呢。严重受损需要住院，杀人、放火、赌博的肯定是躁狂的多，而双相Ⅱ型的人不是这样的损害，可能是不上班泡病号，没事儿唉声叹气。

  

问题十二：双相障碍中躁狂发作的标准里写道，精神运动性激越。这个激越不同于躁狂，但是在国内进行诊断的时候，经常把焦虑障碍诊断为双相，躁狂和情绪的烦躁、激越，总是会分不太清楚，该如何区分呢？

张道龙医生：躁狂是结论，激越是一个症状，激越不是病，躁狂是一个病名。躁狂发作如果心境仅仅是易激惹，得符合四项标准才行，为什么要求高一点呢？因为不够严重。激越是一个症状，坐立不安，很难受。焦虑也可以有这种症状，但焦虑的人坐不住，是因为担心家里出什么问题了，前途要没有了，快得肺癌了，食物中毒了，同时也烦躁不安。所以看病主要是背景，一个只是焦虑的人能出去七天交七个女朋友吗？双相障碍可觉得过瘾着呢！完全不计后果，同样是激越、烦躁的症状，是在躁狂的背景下的烦躁，还是焦虑背景下的烦躁，这不一样。所以看病要看概念化，看概貌，再看症状，不是拿症状去比对。因为精神障碍很多症状都是跨界的，比如，很多疾病都有失眠的症状，不能用某一个或几个症状去诊断疾病。