科胡特自体心理学理论对心理治疗的启示与助益

2017-02-05 

科胡特是美国精神分析学界及临床界的重要人物，担任过美国精神分析协会会长、国际精神分析协会副会长。作为一位心理学家和教授，他一直坚持精神分析的教学、研究和临床实践。他有着精神分析的正统背景，曾努力试图在精神分析正统的内驱力框架下工作。当他发现用既有理论无法理解与解释临床观察时，内心世界则陷于痛苦的冲突和折磨。科胡特最终决定忠实于临床现象，建构新的理论来涵盖他的临床观察，于是，产生了以内省与共情为方法的贴近体验的精神分析自体心理学体系。自体心理学隶属精神分析流派，但多年来的理论研习和临床实践让笔者坚信，自体心理学那种特有的共情温暖和人性光芒，将给不同取向的多种心理治疗带来深刻的启示和助益。

一、科胡特自体心理学的概念内涵和临床机理

科胡特的自体心理学产生于对自恋型人格障碍和行为障碍的治疗与探究。20 世纪的社会变迁使很多个体面对各种难以共情的环境和机构，体验着人际疏离和冷。他们无法从充满关怀的自体客体处得到足够的刺激和回应，导致了自体的破碎感。这些个体的主要问题不是弗洛伊德内驱力框架下的俄狄浦斯冲突，而是弥漫着的抑郁和低自尊。由于心理结构的缺失，他们无法将自体内化为一个稳定的理想价值系统，经常体验着内在的空虚和生活的迷失。他们也没有建立有效的心理防御，未被整合的很不现实的自我夸大感使人格处于衰弱和多重破碎的状态。科胡特认为，对于这种个体，治疗的首要任务不是处理心理冲突，而是要培植一个较为完整和坚固的内在心理结构，即内聚性的自体。科胡特并没有放弃古典的内驱力模型，而是认为自体心理学与古典理论是互补的，具体说来，对弗洛伊德称谓的移情神经症，要处理的是心理结构之间的冲突; 而对自恋型病人， 要处理的是缺失的自体与养成环境之间的冲突。

科胡特所使用的自体概念是广义的，即指一个人精神世界的核心。这个核心在空间上是紧密结合( 内聚性) 的，在时间上是持久的， 是个体心理创始的中心和印象的容器。一个具有内聚性自体的人，通常会体验到一种自我确信的价值感和实实在在的存在感。弗洛伊德从内驱力模式出发，认为自恋涉及本能性能量从客体撤回以及对自我的投注，这样的自恋与环境隔绝并拒绝人际关系，基本上被看成是病理性的。科胡特更新了弗洛伊德自恋的概念内涵，认为自恋不是病理性的，而是自体形成与发展中的正常现象。自恋有自己独立的发展线，最终没有一个个体能够成为一个完全不自恋的人，即发展的过程不可以被理解为从自恋过渡到客体爱的过程。个体心理是否健康取决于是否拥有成熟的自恋 。科胡特把自体客体定义为: 能为自体提供一种功能进而能服务于自体的人或客体。所以在科胡特的定义里，即便一个病理性自恋的人也并没有放弃关系，他只是在自恋地体验别人， 也即把别人作为自体客体来体验。自恋者有一种对别人的幻想性控制，其方式类似于成人对自己身体的控制。科胡特确立了三极自体的概念，即他把自体看成由三个主要部分构成: 一极是抱负，一极是理想，还有一极是才能和技能这一中间区域。科胡特认为: 发展不是源于内驱力而是源于人际关系。当婴儿诞生在人类的环境中，其内部潜能和自体客体对其的响应，使婴儿形成一个核心自体或自体的雏形。如果环境比较适宜和理想，那么非创伤性的恰到好处的挫折会启动转换其内化的发生: 儿童从自体客体处撤回一些自恋式的期望，同时获得一部分内在的心理结构，随之核心自体会逐渐发展成一个内聚性的自体， 拥有健康的自恋，即自体古老的夸大性得到了驯服和修正，被整合为人格中健康的雄心和自尊; 理想化的双亲影像被内射为理想化的超我; 孪生体验激发出了能增强自我确认的个体才能和技巧的发展。个体成熟期的健康自恋有多种表现形式，如创造性、 幽默、 智慧和共情能力，等等。

科胡特认为，自恋障碍的实质是自体结构的缺陷， 就是个体不具备一个内聚性的自体，没有形成现实可行的雄心和理想，也没有发展或安身立命的才华和技能，进而无法获得关于自身的良好感受，无法调节与维持自尊的平衡。科胡特在长期的临床实践中得出结论，在三极自体中，当至少有两极因自体客体缺乏回应或回应失败而出现严重缺陷时，才会导致个体自恋的病理性改变。科胡特强调异常并非由于单一的事件或偶然的过失，而是由于父母持续的回应失败，这往往是双亲本身自体病理的表现。

科胡特还观察到有自恋问题的人在重要的生活关系和精神分析情境中会自发地产生自恋移情，这是童年某些发展需求未得到必要回应的结果。对应于三极自体有三组自恋移情: 镜像移情，指自体受损的抱负这一极会企图召唤自体客体的肯定——赞同回应; 理想化移情，指自体受损的理想化这一极会试图寻求可以接受其理想化的自体客体; 孪生移情，指自体受损的才能与技能这一中间地带会去寻找一个能够为其提供本质上相似的安慰体验的自体客体。自体心理学的治疗就是建立一种分析情境， 以使自恋移情得以呈现、展开和修通。治疗师应该成功地担当起病人的自体客体，补偿以往其双亲自体客体的缺失，最终帮助病人去建立一个内聚性的自体。

二、科胡特自体心理学理论的启示

科胡特的研究给临床治疗带来了宝贵的理论启示，使治疗师能以一个更为积极、细致和共情的姿态去开展工作。

1、 强调积极的人性观和俄狄浦斯期的成就。科胡特最勇敢也最具发展性的贡献之一，就是不接受人天生具有攻击性的观点，他确信攻击性只是一种个体回应无反应环境的分解产物，即攻击性是自体破碎后的崩解物，是一种自恋受伤后的愤怒表达。基于此，他重新评估了俄狄浦斯情结的价值。他认为，俄狄浦斯体验是相对完整与稳定的自体结构的产物， 俄狄浦斯期的到来是儿童心理发展的一种成就。如果情况比较理想，即双亲和儿童的自体都较为健康， 那么无论俄狄浦斯冲突有多么强烈，儿童都会自始至终体验到一种成长的欢乐，致病的俄狄浦斯情结源于双亲失败的回应。这样的理论会帮助治疗师更为积极地看待来访者及其内在冲突，从缺陷和自恋受伤的角度去本质地理解一些施虐者和反社会者的病态行为，克服治疗师自身的厌恶和排斥，提供容纳的治疗氛围，以使来访者得到根本的养育性的治疗。并且，我们若能更多地看到俄狄浦斯情结中成长与发展的一面，也就会更多地看到来访者的资源而非问题，就会相信和承认亲子间的温情与关怀，从而调整整个的治疗重心和视角。

2、从本质上理解共情的重要治疗作用。早在科胡特之前， 罗杰斯就提出了共情理解与人格变化最为相关的著名论断。对罗杰斯来说，个体的体验就是最高权威，他在大量临床研究中观察到， 治疗师只需尊重并接纳来访者，积极的建设性的转化就会发生。尽管科胡特和罗杰斯都采用贴近来访者体验的与来访者内在感受和需求同调的共情式治疗，但是，罗杰斯的论断更多来自于对临床过程的实证研究，而科胡特则通过重构个体的内在生命，清楚阐明了共情具有治疗作用的内在机理。简言之，科胡特阐明了只有共情的治疗师才能成为一个好的自体客体，从而能够养育来访者健康的自恋。自体心理学的治疗师视母亲安抚儿童的图景为共情性自体客体的原型。罗杰斯观察到由共情到功能良好的外部治疗现象，科胡特则论述了由共情到内部结构的形成和发展再到功能良好的内在机制，二者互为印证。正如麦克威廉姆斯博士所洞识的，罗杰斯本能地感到了来访者脆弱的自我价值感，他共情式的治疗达到了巧妙调和和提升来访者自尊的效果。然而，治疗师的共情不可能是完美的，少量的共情失败构成了治疗中非创伤性的挫折，这些挫折将并入来访者整体的转换性内化过程。笔者认为，科胡特的研究从理论的高度帮助我们深化了对共情的理解: 共情不仅仅是良好治疗关系的要件，也不仅仅是有效治疗的前提，共情本身就富有治疗性，它给来访者一种真实满足。

3、 健康并非一定以客体爱为标志。在心理治疗中，治疗师都十分注重对来访者的人际关系进行评估，是否拥有一定量的人际关系通常被作为一个功能性的指标。但自体心理学提示我们，必须从个体自恋的视角重新审视客体关系的性质。毫无疑问，健康的自尊是持久的爱的基础，是成熟的客体关系不可或缺的要素。然而，是否可以认为，缺少关系就一定是不健康的? 回答这个问题对于临床评估和治疗都极其重要。对此，科胡特明确指出，健康的生命并非一定以客体爱为标志。有时个体富于客体关系，可能正隐藏了其不成熟的自恋心理，而个体表面的疏离或孤单，可能正是其自恋健康的表现。翻开历史，我们不难发现有些最伟大和完满的生命并非依靠异性恋 ——生殖器的性心理组织而存活，这些生命最重要的情感也没有投注在明确的客体爱上。笔者认为，这是一个最具诊断性的重要理论问题。并且，笔者在实践中也体会到，自体脆弱的来访者往往通过委身于外来自体而减缓焦虑，他们看起来热闹的人际交往恰恰是缺少独立性和自我迷失的表现。这些来访者在童年时就与父母有着表面和虚假的亲近，所以成年后的生活往往是其本质上孤单和自体脆弱的病态关系模式的复制。我们从自体心理学得到的启示是: 必须对上述情形做出分辨，否则就会把复杂的生活情境简单化， 将给一些自体原本强健地践行非主流生活方式的来访者造成治疗性的伤害。

4、 许多症状背后都隐藏着自恋性的问题。自体心理学的基础理念是将人作为主体的自恋本性放在精神的核心位置来考虑，这为我们理解来访者的症状及其内心世界开辟了新的理论视角。由此观之，我们往往能共情到来访者本质的缺陷性问题， 即看到许多临床症状之下都遮掩着一个残缺虚弱的自体。比如睡眠障碍也许并非是压抑的内在冲突的变形表现，而是由于早期的剥夺，即儿童没能从父母那里得到应有的抚慰，使个体缺乏自我安慰和照料的功能所致; 比如很多同性恋行为并非如表面看来的是原发的内驱力表现，而是自体在得不到回应时的次发现象，是将希望客体分享自己的兴趣和热情的需要性欲化的结果; 比如很多个体平时并不注意身体存在的细小缺陷或毛病，但当自体受到威胁或开始碎裂时，就会对此十分焦虑。我们必须看到疑病者忧虑的本质是其极度的自卑和对于自体崩解的恐慌感; 中年危机更是一种自恋问题的爆发性表现，包括更年期综合征在内的许多来访者，表面看来是人生和事业转折所带来的身、心适应困难，但实质往往是其原本存在的自恋问题的暴露和显现， 是一种体验不到自身独特性的空虚、无望和无价值感，甚至感到人生的不真实。麦克威廉姆斯博士观察到具有自恋人格的人，通常于 40 岁或 40 岁之后前来寻求治疗。把握上述问题的自恋性本质是一种重要的临床洞察，这使治疗师能突破驱力、防御和人际关系的限制，直指存在问题的最深处，将关照和治疗来访者作为一个人最为核心的自体层面。

三、科胡特自体心理学理论对实践的助益

自体心理学的理论拓展对临床实践的帮助是巨大的， 它使治疗师的工作态度和治疗氛围产生了深刻变化，真正实现了一种共情式的治疗。

1、 注意评估来访者的自尊和自恋水平。随着理论的发展和临床实践经验的积累， 自体心理学不仅仅是针对自恋型人格障碍和行为障碍的治疗方法，它早已扩展了自身的适用范围。现今的来访者多为自恋性疾患，而且边缘型人格、 神经症和物质依赖等特殊人群也大都伴有不同程度的自恋问题。个体是否具有恰当良好的自尊是其健康的重要方面，甚至是核心表现。在心理治疗中，增进对自恋问题的敏感性，有助于治疗师从精神核心的内聚性自体视角理解与把握来访者的整体人格面貌; 区辨缺陷性问题和冲突性问题; 避免被表面的症状迷惑和羁绊; 及时调整治疗策略和步调。所以， 准确评估来访者的自恋具有诊断和治疗的双重意义。评估自恋可以从以下几方面着手: (1) 来访者作为一个人的总体自我感觉是否良好; (2) 一些隐微模糊的症状， 如隐隐的抑郁、 缺乏工作和人际热情、 空虚感、 对自己的身心感到不自在、 性方面的困惑等，多是对自恋问题的提示; (3) 对失态和批评过度敏感， 即强烈的羞耻感也往往指向自恋的脆弱; (4) 出现了明显的自恋移情。评估来访者的自恋还包括评估他的自尊模式，即治疗师需要了解来访者是否有稳定的内在理想和价值观、 支持自尊的要素及其自尊结构的现实性和灵活性。毫无疑问，帮助来访者建立原本缺乏的自尊和纠正不良的自尊模式均是心理治疗的重要内容。

2、 增进对自恋移情的敏感性并正确应对。正如弗洛伊德所言，生活中充满了移情。所以即便不是精神分析，在其他各种心理治疗中，有自恋问题的来访者通常也会表现出自恋移情， 这是来访者在情绪体验上感知到了自体发展机遇的结果。正确应对自恋移情的本质是治疗师要成为来访者良好的自体客体，即用关注、肯定、 赞美、共鸣的姿态去回应镜像移情; 用坦然接受赞赏的姿态去回应理想化移情; 用分享相似特征和体验的陪伴姿态去回应孪生移情。反之，如果治疗师缺乏自体心理学的理论关照，就会对自恋移情反应迟钝，甚至因为刻意促进治疗联盟而妨碍自恋移情的发生，从而错失了对病态自体治疗的机会。而且，治疗师也会不能耐受来访者完全自恋地将其作为自体客体来感知和体验，可能难以维持兴趣和注意力，用现实解释击碎来访者对他的理想化，以及不能理解来访者寻求与其相似之处的需求和努力之意义。另外，自恋脆弱的来访者很容易被治疗中看似微小的事件引发自恋暴怒， 其实， 这也是指向自恋问题的移情表现。此时，来访者把治疗师体验成了早年生活中带给他创伤的自体客体，恰当的反应是对其愤怒进行共情。除了相应的理论关照，正确应对自恋移情还有赖于治疗师自身的健康自恋心理。

3、 从保护自体的视角理解和应对阻抗。在临床实践中，阻抗是心理治疗过程中的阻碍和限制，被认为是来访者对治疗师和治疗工作的抵抗。用动力学术语描述，阻抗是防御机制行动、 做法和心理态度的表现形式。一直以来，阻抗被看作是来访者自我防御保卫的幼稚之战， 是需要治疗师去尽力克服、破除和跨越的。但科胡特通过对病人的深度共情，发现了阻抗对自恋疾患者的独特作用，即阻抗是来访者保护其自体免于崩溃的有价值的活动。他由此揭示出内在精神活动的序列，即“自体保存最为重要” 原则。在治疗中，很多难于破解的防御和阻抗其实是来访者保存其自体实力的本能的智慧选择， 并且，很多阻抗是治疗师缺乏共情的结果。所以不论我们采取何种取向的心理治疗，采用哪些具体的操作技术，都需时时自问这治疗是否与来访者同调? 是否危及和侵蚀了来访者的自体? 而不要为了推进治疗进展或满足自身的自恋需求去粗暴地攻击与否定来访者的防御， 不假思索地一路去铲除阻抗。成功的心理治疗总会导致来访者许多层面的改变，或许在来访者真正领悟之后对于改变其惰性才可谓是真正的阻抗。笔者认为，治疗师应在评估和理解来访者整体人格的基础上来分析防御。显然，区别保护自体的防御和惰性的阻抗具有诊断和治疗的双重意义。所有之前的方法仍然是可用和有效的， 如果治疗师还能增进相应的自体心理学的理论关照，即认识到来访者的阻抗有可能来自于对自体的保护，就会在治疗中有更为共情和更少伤害性的应对。

4、充分发挥解释的回应作用。作为分析性治疗的重要技术，科胡特认为解释是一种深化了的共情，解释使来访者领会到治疗师对其理解的广度和深度。在临床实践中， 其实理解与解释并无明显清晰的界限，但解释代表了更为成熟的共情联结。所有心理治疗都包括对来访者的解释，只不过其解释的内容取决于不同的流派观点。在内容上，科胡特当然认为自体心理学的解释才真正重构并理解了来访者的内在生命历程和病理机制，所以自体心理学的治疗才真正达到了对来访者的深度共情。但在学术交流和临床督导中科胡特发现一些错误的解释也能起到比较好的治疗效果， 科胡特后来认识到此时起作用的是治疗师做解释的姿态，即解释所传递给来访者的本质信息。他甚至认为在治疗中解释的特定内容并不重要，应该被当作传递本质意义的媒介。换言之，是这些解释的本身起到了回应来访者的作用，从而满足了来访者对治疗师作为自体客体的需求。这使我们联想到实务界一个共识性的研究结论:各流派心理治疗的效果没有明显差异。笔者认为，科胡特的上述发现在一定程度上回答了这个问题。而且，自体心理学揭示出个体一生都需要来自自体客体的回应， 从这个意义上说来， 可以把解释所具有的回应性看作是心理治疗的一种共通因素。当然，这涉及治疗师是一个怎样的人! 只有治疗师的自恋相对饱满，才能运用健康的直觉共情地领会来访者，让解释具有回应性和治疗性。与许多临床观察相一致，自体心理学的治疗师也认为，心理学家的整体行为以及他们对来访者的态度与其理论取向相关甚微，这启发我们在治疗中应更好地运用解释，不仅运用解释的内容，更要善于发挥解释的回应作用。

5、努力避免治疗中的自恋伤害。从某种程度上讲， 接受心理治疗本身可能就是对来访者的一种自恋伤害，麦克威廉姆斯博士洞识到，治疗师所说的许多事情天生具有伤害性。当来访者的自恋比较脆弱，当医患关系还没有很好地建立，或者当治疗师采取了一些教育和要求的干预措施， 所有这些都可能使治疗变成一种创伤。处于创伤状态的来访者一旦自恋式的愤怒爆发，通常会持续、 猛烈地攻击治疗师。经验不足的治疗师会因缺少攻击前的征兆而措手不及， 同时感到来访者不可理喻。但自体心理学的理论使我们能够理解，因为对原始自体客体全知全能的期望和幻想， 所以对于哪怕是微小的不同调，来访者都会移情地体验为是治疗师对其蓄意的伤害， 会令其自体在瞬间崩解。干预的太多和太少以及错误地反应都可能使来访者感到自恋受到创伤，所以科胡特强调治疗师必须调整其共情， 达到来访者自恋退却的层次。来访者的自恋暴怒会严重冲击治疗师的自恋平衡， 此时， 如果治疗师的自尊也不够强健，以至于表现出自恋性的防御，治疗则多半会陷入僵局甚或以失败告终。在治疗中欲完全去除自恋伤害是不可能的，但自体心理学的理论关照可以使我们尽量减少这种伤害。当失误和伤害已然发生时，治疗师必须要持续共情来访者的自恋暴怒， 真诚接受来访者的指责， 审视调整治疗步骤和方法。如此才有望把此前的一部分失误和伤害转化为恰到好处的挫折， 使其最终能够纳入增强来访者自体的工作。笔者认为，欲避免自恋伤害需做到以下几点: 准确评估来访者的自恋; 监控来访者的情绪; 对干预措施进行包装; 谨慎使用面质。

自体心理学没有忽视古典理论中的内驱力，但认为内驱力不是原发的而是自体裂解后的体验; 自体心理学也没有否认客体关系的重要性，却认为客体关系并非是健康的唯一途径。自体心理学对人持续终生的健康自尊与自恋需要的强调，为精神分析乃至整个心理治疗领域开辟了崭新的视角，指出了更为宽广的精神康复之路，并且，在治疗中，对脆弱自体的共情说来，也把伤害减少到最低程度。