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纪幼红跟师日记(五):万文蓉教授运用升陷汤治头晕案

2017-02-05  lijin315



2016年12月3日 星期六 雨


头晕是临床常见病和多发病,究其原因有外因也有内因。中医认为,从外因而言,风寒暑湿燥火六因均可引起,从内因而言,与五脏六腑功能失调都有关,因此老师在临床除抓主症外,还详参兼症及舌脉,全面把握患者的情况,从而审症求因治病求本

今天门诊,一病人笑容满面地走了进来,开心地说:“主任,太高兴了,没想到就吃1周中药,头晕、头痛好多了,从没觉得这么轻松。”

细问之下,得知1周前,这位30多岁的女性患者以头晕伴头痛绵绵不休1年余为主诉前来就诊。当时一副神情焦虑的样子,自诉头晕不适,但平躺可缓解,伴巅顶隐痛,经西医综合性医诊断未发现器质性疾病,中西医治疗数月效果不显。同时有畏寒,倦怠乏力,胸闷气短,记忆力减退,寐时多梦,易脱发,阴道瘙痒,白带清稀量多,纳可,二便调,月经量少,色淡,经期尚准。视其舌淡红、苔薄白、边齿痕,诊其脉沉细弦

我想,明显一派虚寒征象,难道投以温阳之剂理中、四逆等温阳之剂吗?

非也!只见老师处方:黄芪30g,知母10g, 升麻6g,柴胡6g,桔梗6g,炙甘草6g,熟附子10g,当归10g,夜交藤30g。7剂 , 一日一剂,每日2次,嘱其保持心情舒畅,保证睡眠,切忌过度劳累。


“这什么方?”我心想:“黄芪、升麻、柴胡、炙甘草、当归不是补中益气汤吗?”老师似乎看出了我的心思,笑着说:“是不是很像补中益气汤?但这不是!”

想了半天,好像《方剂学》中没有呀。老师说:“这个方叫升陷汤,出自清代医家张锡纯《医学衷中参西录》。想想为什么?与补中益气汤区别在哪儿?”

“是呀,他们之间有什么不同吗?”

带着问题,查找资料,发现两方虽均以甘味升补之品为主,但升陷汤主治胸中大气下陷,上焦心肺属胸中,心为火脏,肺为娇脏,张锡纯遵《黄帝内经》“壮火食气”之戒,以寒润知母以防辛热,此方总以辛平甘润为主,升举胸中之气,量大力专,往往数剂则顿显功效。而金元四大家之一的李东垣以《黄帝内经》“劳则温之”“损则益之”的原则,创补中益气汤一方,主治中焦脾胃虚弱证候,多因病久迁延而致后天之本不足,病势既缓,治之速难。况脾主运化,胃主受纳,故必以小量药扶持,假以时日,促使脾胃生机得以复苏,方可收功。终于明白两方之间的差异。

那么可不可用温阳之法呢?老师说,患者虽一派虚寒征象,但主症为头晕实乃清阳不升,气虚为本也。头为清阳之府,胸为清阳之地,胸中气虚不升则不能上荣于头部,故头晕伴头痛绵绵。升陷汤能升胸中清阳之气直达巅顶,气行则血行,气血条达,则头晕头痛可止。而理中、四逆等乃温补脾肾之阳,故实则不宜,何况我们用配合芪附汤,以附子之温阳之力助黄芪补气之功。

这就是老师常常强调的选方用药层次性精准性问题。





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