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整理：江云兰 审稿：江佳佳 （SIFIC听课笔记团队） 导读 英国一份权威医学报告指出，如果全世界再不注意抗菌药物滥用问题，到2050年将会诞生超级细菌，每三秒钟就会导致一名病人死亡。有人说，抗菌药物跑不过超级细菌！也即抗菌药物耐药的研发赶不上细菌耐药的速度。 在细菌耐药日趋严重的今天，不同层面的细菌耐药监测数据越来越多。包括国家层面的、地区层面的甚至是医院层面的。但是这些监测数据如何去发布，如何去解读进而利用监测结果采取有效感控措施以达到减缓耐药降低感染的预期？ 上海市院内感染质控中心在全国范围内较早地开展这方面的工作，首次将大数据用均数、百分位数来进行统计分析，数据更加精细，可操作性强，感控促进方案更加精准，值得借鉴。 现 状 近年来，上海市90家医院开展抗菌药物使用及微生物标本送检调查，相关数据显示如下： 微生物标本送检调查结果 抗菌药物平均使用率为47.34%，总体不超过60%，利用四分位计算法，90所医院中，有10%的医院的抗菌药物使用率在29.77%以下，50%的医院抗菌药物使用率在48.95%以下，90%的医院抗菌药物使用率在60.15%。见下表。 痰标本和血标本分别占微生物标本的约1/4，这个数据略好于全国平均水平，但是仍然存在痰标本占比较高的问题。  90所医院多重耐药菌检出率情况  两种重要的医院内多重耐药菌 从上海地区数据来看，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）自2011年以来逐渐开始下降，而耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）呈现快速上升趋势。据国外文献报道，MRSA的下降与手卫生有关。而一直居高不下的CRAB 是抗菌药物的不合理使用还是标本送检问题？  对 策 针对90所医院微生物标本送检数据分析，上海市质控中心提出了四个促进方案。 促进方案一：大力推行血培养 90所医院数据显示平均每人次送检血培养瓶数为2瓶的有33所医院，每人次送检血培养瓶数为4瓶的有14所医院。血培养规范送检要求至少抽2个部位，每个部位送2管血，分别为需氧瓶和厌氧瓶。 在使用抗菌药物之前送检2套合格血标本是合理用药的关键。血培养可提供最佳抗菌药物治疗方案，降低病死率，对临床诊断和预后评估有重要意义。 促进方案二：通过督查条款推动微生物标本规范化送检 主管部门定期对医务人员进行相关知识培训。送检血培养标本时，应至少两部位采血，每部位同时进行需氧和厌氧培养。血培养送检正确率逐年改善，血流感染漏诊病例减少。另外，通过抽查病史，如体温超过38.5℃，同时留置深静脉导管超过5天或疑似肺炎的患者应抽取血培养送检。 通过加大对血培养规范送检，上海市质控中心血培养送检正确率逐年改善，血流感染漏诊病例减少了。  促进方案三：多重耐药菌主动筛查 循证证据表明主动筛查加接触隔离可以有效降低多重耐药菌传播风险。上海市质控中心质控督查标准：重症监护病房等部门应对入住患者进行多重耐药菌主动筛查，包括鼻拭子筛查MRSA，咽拭子筛查CRAB，直肠拭子筛查ESBL、CRE、VRE。 促进方案四：耐药监测纳入医院感染质控 在质控工作中发现了一些不合理的现象，如：监测数据未经思考就发出；痰标本居多；甚至基本数据有错误（如金葡菌耐万古霉素），痰标本中多为念珠菌、及统计方法有问题等。 针对这些问题提出以下措施： 耐药监测应每年至少1次， 耐药监测建议应专业人员来做， 监测不反馈等于未监测， 反馈的方式应多选图表等直观方式， 监测的基础是正确地数据，反复斟酌才可以发布。 感 悟 感染性疾病的有效诊治和防控工作任重而道远！上海市院内感染质控中心专家高晓东老师给我们分享了近年来上海市90所医院的病原学检查结果，分析了现状，并由此提出的感控方案与质量控制方案，同时，通过多种促进方案来提高病原学结果的临床指导价值。 正确的治疗来自正确的感染病原学诊断，“garbage in, garbage out”，你送来的标本是垃圾，那么你得到的数据也是垃圾，正确采集标本的重要性不言而喻。只有标本正确了，检验结果才能指导临床正确合理用药，提高感染性疾病预后，降低医疗费用，降低细菌耐药，预防感染性疾病传播。 图文编辑：周密 审稿：陈文森 卢先雷 |
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