腰背痛门诊治疗方案2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗欧洲腰背痛治疗指南中肌松剂治疗急性
腰背痛的药物治疗止痛剂+肌松剂+其他慢性腰背痛的药物治疗 抗抑郁药+肌松剂+止痛剂腰背痛的预防
锻炼+教育LDH手术治疗方法过渡性治疗： 微创（通道管）减压或/和内固定动力
固定—DYNESYS,DIAM/X-STOP 其他：人工椎间盘—目前颈椎手术应用较多，昂贵
融合固定……LDH微创手术的适应证所有微创手术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者中
选择的。适应证：轻到中度的单纯包容型腰椎间盘突出。禁忌证：较大的中央型椎间盘突出，髓核脱出或游离，椎间盘纤维环钙化，腰椎退变严
重：关节突增生、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚或骨化构成重要致压因素。合并马尾神经损害、足下垂以及腰椎不稳定者。Ref:MB
rady－Bruno，EurSpineJ，2000；鲁玉来，《腰椎间盘突出症》第二版；胡有谷，《腰椎间盘突出症》第三版LD
H非融合固定的适应症目前，非融合固定包括：经椎弓根、经棘突间和椎体间固定（人工髓核或人工椎间盘）“非融合”允许节段间生理性的
运动。它期望恢复脊柱正常的运动和负荷传递。各种非融合固定技术的适用范围目前并无定论，一般认为其适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，不
适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例LDH融合固定指征绝对指征：1.马尾神经损害2.进行性运
动功能障碍相对指征：1.保守治疗无效2.保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛超过3次3.明显的运动功能障碍伴有神经根牵拉试
验阳性4.合并有腰椎管狭窄5.间盘突出巨大6.疼痛剧烈各种体位都难以缓解,影响睡眠。HNP间盘突出内固定的指征椎间盘源性
腰痛合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱椎间盘病变节段术前或术后失稳，腰椎间盘突出症原节段复发Ref:Vaughan,Spine
,1989；胡有谷，《腰椎间盘突出症》第三版，2004总结分类——理清概念诊断——对号入座治疗——门当户对腰椎退行
性疾病诊治建议阶梯治疗炎性介质机械刺激椎间盘退变纤维环内破裂压迫神经根髓核膨出髓核突出腰椎不稳小关节炎椎间隙
变窄椎管狭窄椎体后缘及小关节增生全程治疗妙纳对腰背痛的各种症状均有良好的改善，对静止和活动时的腰背痛均达到77%以上改善；
对下肢僵硬和下肢痛的改善有效，达到70%以上。改善症状方面来说：这是另一项在日本开展的临床研究，目的是观察妙纳联合噻洛芬酸
（一种双氯芬酸类的NSAIDs）和单用噻洛芬酸NSAIDs的疗效。在治疗四周后进行评估，结果显示：联合组在治疗4周后，总体改善
率优于单用NSAIDs组，并有统计学意义。通过前面的介绍，我们知道疼痛的产生是因为钠通道亚基构型改变，从而引起异位放电。研究表明
弥可保可以改变钠离子通透性（其具体机制尚待研究），从而抑制异位放电。在上图的试验中，试验者使用狗的背侧神经节和神经根，模拟受压后的
缺氧状态，在左上图我们可以看到在受压状态背侧神经节出现了持续的自发动作电位；右侧图则表明，在加入了弥可保以后，背侧神经节和神经根的
异位放电都得到抑制，峰电位的频率明显降低；右下图分别表示了正常，受压迫和应用弥可保以后疼痛阈值的改变，我们可以看到，受压后疼痛阈值
大幅下降，应用弥可保以后恢复正常。总之，这个试验表明弥可保可以通过抑制神经异位放电以减轻疼痛06-2002-CZR-2001-
CHI-010-SS那么，我们通过一系列的动物试验了解了弥可保的治疗机制和体内的转运过程，而对病人来讲最重要的是药物的疗效。
这个临床试验中，试验者就观察了弥可保针对于颈椎病的急性期根性症状的疗效，研究者以弥可保1.5mg静注后，1小时以内38.7%的病人
根性症状就得到明显缓解，而在随后的几个小时以内，总数有61.3%的病人症状都明显减轻，其中，16.1%的病人症状完全消失，这个试验
证实了弥可保针剂对于缓解急性期的根性症状的作用，并且起效快速。06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS那么，
前一张片子中我们看到弥可保可以在短时间快速起效为病人减轻症状，但长期的疗效如何呢？那么这项临床试验中，研究者就比较了弥可保针剂对脊
柱退行性疾病急性期与慢性期根性症状的治疗效果，疗效改善的主要指标是VAS评分，治疗前后根据分值变化来评估改善程度，结果看到，在总数
为4周的治疗时间内，弥可保针剂对于急性期根性症状明显与中度改善比例超过了70%，远远优于对慢性期症状的治疗，这一方面因为慢性期的恢
复期较长，另一方面也充分说明了弥可保针剂对急性期根性症状强大的疗效。06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS
我们再来看一下美国最常用的腰背痛治疗方案。2005年《临床风湿实践与研究》上刊登了腰背痛药物治疗的文章，美国腰痛门诊治疗方案：
其中NSAIDs+肌松剂占24.2%；单独应用肌松剂占3.7%；肌松剂+吗啡占3.2%；肌松剂+NSAIDs+吗啡占2
.7%；其余为应用NSAIDs和其它方案；20.5%不用药。因此共有33.8%的患者应用肌松剂治疗。比例还是相当高的。我们来
看一看2004年欧洲腰背痛指南对药物治疗的阐述吧。无论是急性和慢性的腰背痛，治疗方案中都包括了肌松剂，肌松剂被作为一种有效的解除疼
痛的药物。甚至在腰背痛的预防指南中都强调锻炼肌肉和保持正确姿势。由此可见，关注疼痛中肌肉功能的问题，自然肌松剂也就成为医生愿意选择
的一个理由。06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS妙纳为糖衣片，可保证稳定崩解，口感更好。口服一日三次，一
次一片，无须滴顶定，提高病人依从性。20片铝塑包装，一盒可服用一周。医保中标价为39元，日治疗费用5.8，大多数病人都可以承受。
疗程建议2-4周，必要时可延长。椎间盘退变疾病的阶梯治疗椎间盘源性疼痛髓核膨出椎间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳
定保守微创开放成形融合椎间盘退变疾病的治疗现状Ref:WeberH.Lumbardischerniatio
n.Acontrolled,prospectivestudywithtenyearsofobservation.
Spine.1983;8:131–140.280名腰椎间盘突出症患者住院保守治疗14天67人症状不缓解87人症状缓
解126人“手术指征不明确”66人保守治疗60人手术治疗随访（1年、4年、10年）手术保守DDD保守与手术治疗效果
差异1年随访时，手术组疗效优良率为92％，保守组为61％，两组有显著性差异。4年随访时，手术组优良率(80%)仍然高于保守组(
67%)，但差异已不具有显著性。10年随访时，手术组(83%)和保守组(68%)的优良率与4年随访相比变化很小，仍没有显著差异。
Weber等据此认为对于腰椎间盘突出症患者，应首先给予3个月的保守治疗，但Weber也承认3个月的保守治疗对患者的心理和生理也
是一种负担，具体选择何种治疗需要向患者宣教，让患者做出适合自己的选择。Ref:WeberH.Lumbardischer
niation.Acontrolled,prospectivestudywithtenyearsofobserv
ation.Spine.1983;8:131–140.DDD保守与手术治疗效果差异发生发育成熟退变衰老IDD（椎
间盘内紊乱）髓核膨出椎间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳定生理病理病生正常脊柱的生命周期间盘退行性疾病椎间盘内紊
乱（IDDInternalDiscDisrupation/Derangement）纤维环放射状撕裂Radial
Tearofannulus痛性纤维环撕裂PainfulAnnulusTear痛性椎间盘病
PainDarkDiscDisease退变性椎间盘疾病（DDDDegenerativeDiscDisea
se)腰椎病LumbarSpondylosis孤立性椎间盘吸收Isolate
dDiscResorption3.节段不稳（SegmentalInstability)脊柱前移Spond
ylolisthesis脊柱后移Retrolithesis退变性脊柱滑脱DegenerativeSpondyl
olisthesis脊柱侧方滑移LateralListhesis退变性脊柱侧弯DegenerativeScoli
osis医源性脊柱不稳IatrogenicInstabilityRef:ThomasA.Zdeblick,MD
TheSpine4thedition750退变分期椎小关节病理改变
椎间盘滑膜炎?功能障碍?环形撕裂功能障碍期活动度过大
??继续退变?椎间盘突出?
放射状撕裂不稳定期关节囊松弛?不稳定?内部断裂半脱位
?外侧神经卡压?椎间盘吸收稳定期关节突肥大?单一平面狭窄?骨赘形成
?多平面脊椎病和狭窄?椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用椎间盘
退变过程与疼痛的关系椎间盘退变纤维环内破裂(IDD)间盘膨出(LDH)间盘突出(HNP)椎间隙变窄椎体后缘及小关节增生
炎性介质机械刺激压迫神经根腰椎不稳小关节炎椎管狭窄疼痛椎间盘退变过程化学性的刺激机械性的压迫药物体疗
理疗介入微创微创减压手术减压脊柱成形椎间融合全程治疗与阶梯治疗间盘退行性疾病治疗策略不同阶段的治疗策略I
DD间盘膨出椎间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳定药物(NSIADs,肌松剂等)IDETCOBLATION臭氧融
核酶药物(NSIADs,神经修复剂,肌松剂等)动力固定或人工椎间盘各种融合药物(NSIADs,神经修复剂,肌松剂等)痛点
注射(利多卡因+激素+神经修复剂)微创摘除动力固定或人工椎间盘各种融合矫形和融合DDD药物/体疗/介入药物/经皮微创
药物/成形手术减压手术融合手术间盘源性间盘膨出间盘突出椎管狭窄脊柱不稳对个例来说：创伤、风险、花费DDD的阶梯
治疗DDD盘源性疼痛（IDD）的概念Crock1970和1986年描述的主要病理变化是纤维环的撕裂，椎间盘内破裂inte
rnaldiscdisruption(IDD)。定义由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起的腰痛或放
射痛。椎间盘源性腰痛（IDD）的发病机制-尚未明确盘源性腰痛的发病机制，可能与炎性介质释放、神经反射性肌紧
张、神经长入有关临床表现-临床症状与体征不一致，很少出现有价值的阳性体征临床实践中发现,有些患
者有严重腰痛，但几乎不伴有其他体征，影像学除了一般的椎间盘退行性改变外并无特异性发现；椎间盘造影有些可诱发出与平时一致的疼痛，对诱
发疼痛的椎间盘予以处理需要采取固定体位缓解IDD存在什么问题？IDD治疗原则IDD（椎间盘源性腰痛）属于椎间盘退变的早期阶段
，有自行修复的可能性，保守疗法有一定价值。对盘源性疼痛首先是经过长时间的保守治疗，可能长达1－2年；只有那些症状严重，保守治疗
无效，经影像学证实疼痛是由某个椎间盘引起的病例，需要行手术治疗。药物治疗：中枢性肌松剂联合NSAIDNSAID（如消炎痛
?）—阻断炎性介质，止痛肌松剂（如妙纳?）—解除肌紧张，改善血循环，抑制疼痛反射IDD的保守治疗-1联合治疗，提高
总体疗效Ref：Theuseofmedicationinlowbackpain《BestPractice&
ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621Ref:Europe
anLBPGuidelines2004妙纳?治疗腰背痛机制松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环3抑制疼痛反射4
1Effectof4’ethyl-2-methyl-3-piperidinoprpiophenoneonex
perimentalcontractureandspinalcordactivities,Tanaka,k.etal
.,FoliaPharmacol.Jap.,77(5),511,19812EffectofE.M.P.P.,A
musclerelaxant,onafferentdischargesofmusclespindle:analys
isbymicroelectroneurography,Mano,T.andMiyaoka,T.:Brainand
nerve,33,3(1981)3Eperisone,anantispasticagent,possessesv
asodilatingactionsontheguinea-pigbasilarartery,Fujika,M.
andKuriyama,H.:J.Pharmacol.Exper.Ther.235,3(1985)4Yanag
isawaM.,etal.,Acta,Physiol.Scand.116?:109,1982.MYONALRelaxe
sHypertoniaContractionofmusclesMYONALInhibitspainreflexM
YONALImprovescirculationNeurotransmitterofpainstimulus（Su
bstanceP）PainIschemia单用妙纳?对腰背痛患者的疗效Ref:Tsuyama.Etal
.:J.NewRemediesandClinic:34,8,1493(1985)%%腰背痛(n=313)
下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活动时腰背痛(n=297)触痛(n=232)消失改善无改变22
.426.424.623.623.359.446.346.153.84727.329.322.629.7
18.2020406080100JOA评分Ref:Kawajietal.:J.NewRemedies
andClinic.,36,1191(1987)噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%
统计检验p<0.05治疗4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明显改善改善轻
度改善不变—总体改善率妙纳?联合NSAID治疗腰背痛用药疗程：骨科各种导致肌肉紧张和疼痛的疾病，2－4周，必要时
延长推荐剂量：成人口服50mgtid，饭后服用，剂量可根据患者的年龄及症状作调整推荐使用方法IDET
（椎间盘内电热疗法）—射频灭活痛觉神经感受器，增加纤维环的稳定性IDD的保守治疗-2椎间盘内注射药物疗法：木瓜蛋
白酶/胶原酶，亚甲蓝等—控制炎症，灭活痛觉神经感受器IDD的保守治疗-3IDD的手术治疗方法椎间盘内减压术（如激光，椎间盘
镜手术）——去除病变髓核间盘造影术明确疼痛间盘、但会加重疼痛症状LDH间盘膨出治疗原则
LDH是一种常见病（患病率1％）90％以上的LDH患者可经保守治疗症状改善仅有2％－4％的LDH患者具有手术指征60岁以下无
症状者行MRI检查腰椎间盘突出的发现率为20％－30％手术的短期疗效较好，但长期疗效与保守治疗无明显区别一般来说发病6周之内建
议保守治疗，但保守治疗不应超过3－4个月不论手术还是保守治疗，椎间盘都会继续退变手术（尤其是二次手术）会产生瘢痕组织而导致预后
不佳Ref:Mcculloch，Spine，1996LDH的保守治疗-1药物：NSAID（如消炎痛?
）—阻断炎性介质，止痛肌松剂（如妙纳?）—解除肌紧张，改善血循环，抑制疼痛反射神经修复剂（如弥可保?）—急性期：
抑制异常放电，改善麻木疼痛的根性
症状慢性期：促进核酸和蛋白质合成
，修复损伤神经
……联合治疗，提高总体疗效Ref:AtsutaY1993Intermeddinc弥可保?改变钠通道活性,抑制异位放
电,阻断疼痛信号的传导抑制异常放电阻断疼痛信号背侧神经节在压力作用下异常放电弥可保?明显抑制压力作用下神经根和
神经节的异常放电弥可保?治疗LDH根性症状的作用机制弥可保针剂缓解急性期根性症状9.7%病人的根性症状在1小时内消失16.1%病人的根性在数小时内消失Ref:医学と药学31卷4号1057-1062页（1994）弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状根据VAS评分量表弥可保针剂治疗急性期根性症状Ref:基础と临床22卷18号6467-6474页（1988）72.7%弥可保针剂Qod静脉注射治疗脊柱退行性病4周根据VAS评分量表静脉注射MBL治疗患者周围神经病变有效性的上市后监测疗程改善的结果≤14天70/168(41.7%)≤28天93/157(59.2%)≤60天140/252(55.6%)≤90天31/58(53.4%)≥91天29/58(50.0%)■弥可保针剂Qod肌注或静注4周治疗周围神经损伤可达到最大疗效弥可保针剂的推荐疗程Dataonfile弥可保针剂治疗急性期根性症状推荐疗程---1个月痛点注射/封闭注射：激素+利多卡因—消除炎性水肿，麻醉止痛LDH的保守治疗-2 |
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