宽QRS波心动过速鉴别诊断的经验浅析

宽QRS波心动过速鉴别诊断的经验浅析

王 浩   2014级中医内科学

导师：王莹威 副主任医师 副教授

  

概念

宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）为QRS波时限≥120ms，心率≥100bpm的心动过速。

机制以及分类

       宽QRS波心动过速（以下简称WRT）可由6中不同的机制引发：①各种室上性心动过速，伴原有的或频率依赖性的束支阻滞（多见于右束支阻滞图形）；②顺向性房室折返性心动过速（经房室结前传）伴原有的或频率依赖性的束支阻滞；③各种不同室上性心动过速经旁道前传（多见于房室旁道）；④逆向性房室折返性心动过速（经旁道前传与经房室结逆传）；⑤房室折返性心动过速经Mhaim纤维（预激旁道的一种）前传与经希氏束或另一旁道逆传；⑥室性心动过速（VT）。

WRT中室性心动过速占80%，故临床处理WRT的原则均应以室性处理原则一致，但应用处理室上性心动过速的原则反而有害。室上性心动过速伴功能性或者固定性束支阻滞，分支阻滞、心室起搏等约占15%。逆向性房室折返性心动过速约占5%。

临床主要的WRT的鉴别方法

1．Brugada四步法：                   

其中第四步根据V1、V6形态支持室速，其特征为：

①如呈右束支传导阻滞形态时V1或者V2呈R、qR,Rs型：前耳较大的兔耳征；V6呈QS或者R/S＜1。

②呈左束支传导阻滞形态时，V1或者V2，r波宽度＞30ms，或RS间期（R波起点到S波最低点的时间）＞60ms，而V6呈QR或QS波型。

Brugada四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别阳性率低。

2.AVR四步法

第一步：AVR导联有初始R波，为室性心动过速否则进入下一步；

第二步：r波或者q波＞40ms，为室速，否则进入下一步

第三步：负向起始波的降支有顿挫，为室速，否则进入下一步

第四步：Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt＞1为室上速。

AVR四步法对于诊断的敏感率达96.5%，特异性75%。

                                         

       Vi以及Vt的测量为同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms（也就是一个小格）和终末40ms的电压振幅之比，因为若激动发于心室，心室传导速度较慢，则起始波应较缓，而若激动发于浦肯野纤维，其传导速度快则起始波较快。

3.支持室速的特异性心电图特征

• 房室分离（特异性100%）

• 心室夺获

• 室性融合波

有任何一项存在，即为室速。

依据经验WRT的鉴别方法

此鉴别方法为临床心电学中多年总结出的经验，阳性率高，但无形成完整鉴别方法，仅为精简版，适用于临床中快速诊断以及鉴别诊断WRT的图形。

 1.胸前导联的同向性：胸前导联的同向性高度提示室速，特别是呈QS型负向同向性几乎100%是室速，正向型需与A型预激鉴别

2.额面电轴：左偏右偏倾向是个室速，但是极度右偏（无人区电轴）几乎仅仅鉴于室速，阳性率100%。简而言之I导主播向下，AVF主波向下几乎肯定是个室速。

3.心动过速是否规整：室性心动过速RR间期比较规整，而房颤伴预激，RR间期差别较大，而房颤伴预激多呈宽、大、快、乱的心电图特征，室速相对规整。

4.AVR形态：一般AVR导联单向R波，高度怀疑室速，因AVR位于西北象限（右上），正常心脏向量方向为左前下，所对应除级以及复级为先心房后心室，故除级方向的改变对于诊断室速有一定意义。而在室上速中AVR导联为rSR型或者为下降迅速的QS型。

5.重视病史的必要性：心电图为临床常用的诊疗方法，但是切勿就图论图一定要重视病史的重要性，患者为心梗后出现的WRT，几乎肯定此次为一次室性心动过速，且多危机生命，需要紧急处理。

6.重视前后对比：一定要重视与发病之前的心电图进行对比，主要为慢心律时，包括窦律中是否存在预激，固有的束支阻滞，慢心律时是否为房颤等，读图要前后对比，若慢心律中有预激表现（deta波）而本次出现的心动过速不齐，此次WRT多为房颤伴预激，若慢心律时有已知的束支阻滞，发生心动过速时形态与前束支阻滞形态相同，则一般不考虑室速。

7.观察室早：发生WRT的患者，尤其是反复WRT的患者，本身存在多种心律失常，在慢心律时会出现室早，若室早形态与WRT时形态相同，则说明心室内兴奋点为同一位置，则WRT时为室速，来源于心室肌。

8.V1导联切迹：此处多鉴别呈左束支阻滞的图形，在LBBB图形的WRT中，若V1或V2 S波大于0.04s，且S波下降不光滑，有顿挫以及切迹，此处多为室速。若V1或V2导联S波下降迅速，无切迹以及顿挫则多为室上速，若V1或V2中有r波，且时限窄（不到一个小格）则也为室上速。

9.频率：室速的频率多为100-220次/分，超过220次的室速很少见，故若心室率超过220次/分时，应考虑旁路1:1传导的房扑或房颤。仔细测量后者的RR间期一般差异较大，多大于50ms。若宽QRS波心动过速在150次/分左右，则首先应考虑房补2:1或室上性心动过速伴差传的可能，但室速也是可能的。

宽QRS波心动过速的治疗处理原则

观察患者的血流动力学是否有改变，如果出现血压降低，晕厥等血流动力学改变，首选治疗措施是同步直流电复律。

如果没有血流动力学改变，从心电图上不能识别WRT的性质，用药原则是可以先按室速进行处理，不能盲目应用室上速的处理办法，因为有些治疗室速的药物可以治疗室上速，但一些治疗室上性药物（比如洋地黄类药物，非二氢吡啶类的钙离子结抗剂等此类药可以抑制房室结，加快旁路传导，在房颤伴预激时应用此类药物会引起室颤等严重后果）在治疗室速中或会加重室速，导致严重后果。