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研究背景:现代社会随着四肢高能量开放性损伤的大量发生,皮肤软组织缺损、感染性骨不连、骨缺损等病例也逐渐增多,相关治疗在临床上仍然非常困难,困扰着临床医师。以往治疗感染性骨不连、骨缺损多是先反复行手术清创,待感染控制后再行手术植骨或者骨瓣修复术,但整个过程复杂、治疗时间长、患者经历长期痛苦、治疗费用偏高等,且治疗效果往往不尽人意,许多重症患者最终难逃截肢的恶果。自2006年以来,我科运用骨延长、骨搬移技术治愈了较多严重骨不连、骨缺损等濒临截肢的患者,疗效显著。随着骨痂牵伸延长技术基础理论的深入研究以及临床应用的不断发展,现今在各个操作步骤上又有了新的突破。踝关节融合术历史悠久,至今其手术方式众多,但传统的行内固定或外固定技术进行踝关节融合,在处理切除关节面软骨所造成的骨缺损时,多是行自体或异体骨移植。但对于合并感染或骨缺损量较大的病例,一次性大量植骨会增加相应并发症的风险,降低融合成功率。为了更好的解决伴感染的终末期踝关节疾病行踝关节融合术时切除关节面软骨及病变骨质造成的肢体短缩问题,根据骨延长和骨搬移技术的基础理论特点,我们将骨痂牵伸延长技术同踝关节融合术有机结合起来,发明了新的手术:踝关节延长融合术治疗陈旧性踝关节疾病,疗效显著。特此对这两部分临床病例进行总结分析,以指导今后的临床工作,达到持续改进的目的。目的:1、探讨骨延长、骨搬移技术治疗下肢难治性骨缺损的临床疗效;2、探讨新手术:踝关节延长融合术治疗陈旧性踝关节疾病的临床疗效。方法:第一部分对2006年12月至2014年2月间采用骨延长、骨搬移技术治疗的49例难治性骨缺损患者进行回顾性分析,以评价其临床疗效。其中采用患肢短缩延长术结合清创、皮瓣转移或植皮术15例;采用骨搬移技术结合清创、皮瓣转移或植皮术34例。记录病例的一般临床资料、骨缺损长度、软组织缺损面积、手术时间、骨愈合结果情况、术后肢体功能恢复情况等与术前进行对比分析。第二部分对2012年7月至2014年11月间7例陈旧性踝关节疾病患者进行回顾性分析。本组病例男性6例,女性1例;年龄32~60岁,平均48.00±11.40岁。均采用踝关节截骨缓慢牵伸延长融合新方法治疗,术中完全切除踝关节面软骨,关节内不植骨,orthofix外固定支架固定,术后7d左右开始缓慢牵伸延长,根据术前术后拍摄双下肢全长x片测量短缩长度,以决定延长长度,使双下肢基本等长。待踝关节达到完全骨性融合后拆除外支架,通过术前术后aofas评分结果对比分析足的功能改善情况。结果:第一部分49例病例中完整拆除外固定支架33例,另外16例因随访时间不足,截止本课题结束时还未完整拆除外固定支架,待后续继续研究,所有病例感染均得到控制,术后未复发。其中15例采用患肢短缩延长术结合清创、皮瓣转移或植皮术,34例采用骨搬移技术结合清创、皮瓣转移或植皮术(其中3例采用双侧截骨搬移技术)。年龄6~59岁,平均32.27±14.13岁,住院时间11~314天,平均71.09±74.21天,既往手术次数1~10次,平均2.52±1.97次;短缩长度2~14cm,平均5.00±3.08cm,随访时间14~100月,平均56.82±26.33月,33例已完整拆除外固定支架病例最终的外固定时间为6~26月,平均13.40±5.53月。术前软组织感染并形成窦道或缺损37例,留取感染病灶组织行细菌培养 药敏试验结果阳性34例,阴性3例,其中金葡菌17例,鲍曼不动杆菌4例,溶血葡萄球菌2例,阴沟肠杆菌3例,变形杆菌3例,粘质沙雷菌2例,洋葱伯克霍尔德菌1例,混合性感染2例。并发症:外固定钉钉道口感染7例,经抗生素治疗后感染得到控制;延长时牵拉性神经痛5例,3例采取减慢牵伸延长速度后疼痛症状消失,2例仍有疼痛者暂停牵拉3~5天后症状消失,随后恢复之前牵拉速度后未再次出现牵拉痛;在已完整拆除外固定支架的33例病例中,最终有28例截骨处牵伸延长所形成的新生骨及骨缺损端均生长良好,达到了骨性愈合;4例骨缺损端搬移接触后6月未达到骨愈合,形成骨搬移术后骨不连,其中3例采用单纯手术取自体髂骨植骨,1例取出外支架后行钢板螺钉内固定术,5~7月后均完全愈合;1例拆除外固定支架后新生骨发生再骨折,予以重新安放orthofix外固定支架6月后骨折愈合,予以拆除外固定支架。结果按paley评分标准评价:优23例,良9例,差1例。第二部分7例得到了5~33月的随访,平均随访15.00±11.06月。7足术后伤口均i期愈合,无深部感染、伤口裂开等情况,未发现明显的神经血管损伤,延长长度0.7~3.8(平均1.39±1.11)cm,踝关节5~11(平均6.86±2.26)月达到骨性融合,双下肢基本等长,足部外形改善,能够满足一般的工作和生活。在疼痛改善、融合关节稳定性及功能恢复方面7例患者均满意或非常满意。采用AOFAS后足评分方法,7足术前评分为19~35分(平均25.71±5.79分),最后一次随访时评分为74~79分(平均77.14±1.86分),踝关节功能得到明显提高(P<0.01)。结论:1.骨延长、骨搬移技术治疗下肢难治性骨缺损是非常有效的手术方法,病程较短,花费降低,疗效确切。2.骨延长、骨搬移技术结合感染性病灶清除可有效控制感染,术后不易复发。3.新手术:踝关节延长融合术将骨痂牵伸延长技术同踝关节融合术有机结合在一起,手术操作简单,创伤小,疗效确切。
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