实用临床手册：胸痛心电图的鉴别诊断

胸痛急诊主要包括急性冠脉综合征（ACS)、肺栓塞、主动脉夹层，武汉亚洲心脏病医院的夏菲老师在“医生站”APP中针对这三种疾病心电图（ECG）表现做了讲解。

讲者丨夏菲

编辑丨L小编

来源丨医学界心血管频道

一

ACS心电图特征

ST段抬高型MI的ECG演变规律

• 最初几分钟T波高尖；

• 1h以内出现8-10h内 形成坏死期Q波；

• T波  在72h内浅倒置；

• ST段在随后的12h内保持稳定，但在其后的72h内伴或不伴有ST段抬高的演变。

超急性期T波

AMI的EGG演变中，T波形态或幅度改变可能是冠脉阻塞的最先征象（如下图）：

可见：

A图中T波较QS波群更高大明显；

B图是胸前V3导联，在ST段压低后，它的ST段呈直行上抬，T波巨大；

C图是V4导联，QS略窄，但突显T波的宽大比QS更明显；

D图是V2导联，是超急性期的高尖T波，此时需查血钾加以鉴别。

病  例 一

下图红色圈内，胸前导联似乎T波略尖，不明显，肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段略有下移，T波倒置。

患者心电图

既往心电图

而未发生胸痛前患者既往心电图中，Ⅰ、aVL导联是倒置的T波，发生胸痛时直立；下壁导联正常时低平的 ，胸痛时倒置。

胸前导联既往T波略低平，胸痛发生时却直立，为什么？

结合病史：患者71岁男性，反复胸闷胸痛，反复缺血诱发恶性心律失常。

冠脉造影：LAD近中段90%，D1 90%，D2 60%，D3 70%，LCX OM2次全闭。RCX细小，开口75%，近端70%。

这个病例中T波的改变叫做T波伪改善，如果不对比，很难发现。对比既往后发现T波整个抬高，ST段也抬高，特别在肢体Ⅰ导联，看似正常，实则倒置，由于患者缺血，在倒置的基础上直立抵消掉倒置向量，在原有基础上略直立，类似于正常的直立，所以叫伪改善。　

ST段抬高

虽然超急性T波是急性心肌梗死（AMI）的最先征象，但持续时间太短，常难以录到，随缺血时间延长，ST段的凹面-拱形突起，所以一定要结合前后的ECG和临床表现来解释ST段的偏移和T波的改变。

95%的下壁和40%的前壁MI患者其ST段抬高可字2周内恢复。如果持续抬高，死亡率明显增加，如果两周仍未恢复，提示室壁瘤形成。

如上图：

A图ST段从正常形态，变为直线上抬，逐渐变成拱形抬高，是急性心肌缺血；

B图存在左室肥厚，ST段从直立变成拱形抬高，提示在原有基础上又发生心肌缺血；

C图QS略宽，左束支图形，ST段也是动态抬高，从上斜形变成拱形；

所有心梗都有前后变化过程，更直观，更了解患者病情。

病  例 二

发作前

发作后

患者发作前和发作后心电图对比，变化特征非常明显。

病  例 三

患者为49岁男性，二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全入院，ECG示异常Q波及ST段压低；心电图V1、V2是异常Q波，伴V2-V6的ST段压低，这幅图主要告诉大家心电图上梗死、损伤、缺血可以出现在一幅图中，并不矛盾。

病  例 四

上图，Ⅱ、Ⅲ、avF导联 均存在Q波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联是下壁导联，这是下壁心肌梗死心电图。

二

主动脉夹层

心电图特征

• 累及冠脉开口，会有ACS类似的ECG改变；

• 不能仅凭心电图做诊断主要还是需要症状，CT加以鉴别。

三

肺栓塞

主诉呼吸急促和不同程度的胸痛，没有特异性ECG表现，心电图主要目的对疑诊肺栓塞的患者排除性诊断。

心电图特点

• 缺氧发作导致代偿性心动过速；

• 右心负荷过重的心电图表现：肺性P波，电轴右片，S1Q3T3，RBBB

ST段，T波改变（胸前导联1-4倒置）。

肺栓塞合并进行性右束支阻滞提示有严重的肺血管闭塞，可引起急性肺心病及难治性休克，如下图：

肺栓塞典型的心电图表现，2%-25%的患者最终诊断依靠这种心电图表现，既不敏感也非特异，可见S1Q3T3。

病  例 五

急性心电图

上图是患者急性心电图，可见明显的窦性心律过速电轴右偏，有S1Q3T3。

肺栓塞1

随后又记录到，虽然心律略慢一点，但是记录到患者胸前导联T波很明显倒置。

肺栓塞2

病人做了相应处理后，心律明显减慢，S1Q3T3消失，T波慢慢变为直立，动态变化过程更有意义。

夏老师强调，肺栓塞在心电图上主要是排除ACS后，结合它的症状考虑肺栓塞，肺栓塞还有很多检查方法更明确，如：X片、超声心电图（有效快速）、D-二聚体（肌钙蛋白）检查、CT肺动脉造影（确诊的一线方法）。

小结

• 急性胸痛时排除ACS后，ECG有助于诊断肺栓塞，为右心负荷过重的表现体现于心电图上；

• ECG是动态演变的过程，一定要前后比对观察细微改变，有助于诊断。