社区获得性肺炎，这些诊断关键你一定要知道！

社区获得性肺炎（CAP），很常见，却也是导致死亡最常见的疾病之一，不可小觑。如何识别CAP？CAP诊断方法有哪些？

作者丨蓝熊  中国医科大学附属盛

来源丨医学界呼吸频道

呼吸道感染，乍看不起眼，却是住院和致死最常见的疾病之一。据估计，全世界每年因呼吸道感染死亡的人数达400万，其中3/4是不足5岁的儿童。而呼吸道感染中，相当一部分是社区获得性肺炎，即CAP。CAP究竟是什么鬼？怎么诊断？一起来看看。

一

什么是CAP？

CAP，即社区获得性肺炎，属于肺炎二分法的一种。要想了解CAP，就得知道HAP。HAP又是什么鬼？

按患病时间和地点，可将肺炎分为CAP（社区获得性肺炎）和HAP（医院获得性肺炎）。HAP是指入院48小时后所患肺炎，除此之外的肺炎都可归拢为CAP。

除了发病时间和地点外，CAP和HAP的病原体也略有差别：

CAP常见病原体有：G 菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）、G-菌（如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌）、非典型病原体（如嗜肺军团菌、肺炎支原体等）、病毒。除了免疫低下者外，真菌通常不是CAP致病因素。

而HAP的常见病原体有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等，非典型病原体很少见。

二

CAP应该和哪些病鉴别？

CAP表现多种多样，好多人和书上讲的一样样，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、胸膜炎性胸痛；但老师讲了，许多病不是比着书得的，所以肺炎患者也有不按常理出牌的，没有呼吸道症状，而出现活动减少、谵妄、急性心功能异常（如新发房颤）、腹部疼痛等，这一点在老年人尤其明显。

正因为此，有些病容易和CAP混淆，需要进行鉴别：

表1  CAP的鉴别诊断

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三

CAP诊断的昨天、今天、明天

除了咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、胸膜炎性胸痛等临床症状和查体时水泡音、呼吸音减弱、心动过速等体征外，影像学检查、病原体检测、标志物检查也可辅助诊断CAP，而且和传统诊断相比，近年来发展起来的诊断技术有更大的优势。

影像学检查

CAP的诊断主要靠临床症状和胸片表现诊断。但是，和传统的胸片检查相比，胸部CT和胸部超声在诊断CAP上有更好的前景。

1、胸片

理论上，诊断CAP的金标准是肺组织中查到病原体，但因为太不切实际就被华丽丽地忽略了。实际上，“急性呼吸道症状 胸片新发实变影”就可以诊断CAP了。

问题又来了，这边胸片诊断肺炎的准确性还有待商榷呢，那边临床医师和放射科医师意见又不统一了，一人认为有肺炎一人认为没肺炎，再让另一位放射科医师裁决，结果放射科医师之间的诊断意见都能不一致！

2、CT

胸部CT能否代替胸片捏？

有一项研究结果很有意思，319名可疑CAP患者都行胸片和胸部CT检查，结果却发现胸片、CT和临床判断方面存在显着不一致：胸片显示正常的患者中有1/3在CT上看有渗出的，而胸片显示渗出的患者中有30%不是CAP；如果把CT表现当做诊断金标准，需要更正诊断的比例竟然高达60%！显然CT比胸片更准确。

然并卵，由于各种限制，短期内CT不会代替胸片成为诊断CAP的常规检查方法。但是，当X线检查可疑或治疗无效时就需要思考一下，是不是最初的诊断就不正确？

3、超声

胸部超声是一项很有前景的检查，敏感性和特异性都高于X线，有望被广泛用于CAP的诊断。需要注意的是超声也存在一定的漏诊率哦，检查结果与临床表现不一致时需要完善其他检查。

病原体检测

CAP最常见病原体是肺炎链球菌。对于大多数CAP患者而言，大环内酯类 β-内酰胺类效果很好。但是有时候经验用药并不好使。在某些地区，很难判断CAP病人是常见细菌所致还是其他病原体所致。例如，对于结核杆菌所致CAP，常规抗生素起不到治疗作用，而需要非常有针对性的抗结核治疗。

所以，病原体检查还是有必要滴：①抗生素降级，将初始经验治疗使用的广谱抗生素改为对致病病原体有效的窄谱抗生素。②识别不常见或耐药的病原体，改变无效的初始经验治疗方案。③为当地致病病原体和抗生素耐药情况提供数据，利于确定未来经验治疗指南。

病原体检查有哪些？

• 细菌培养：病原体检测中血培养最常用，咳痰患者也应该进行痰培养。

• 尿抗体滴度：肺炎支原体、嗜肺军团菌和其他非典型病原体抗体滴度可辅助检测非典型病原体检测，但准确率并不高。

• PCR：PCR可用于检测所有CAP非典型病原体。PCR敏感度高（高于细菌培养）、还可检测出失活微生物、抗生素治疗前使用、定量PCR还能提供预后信息。还未应用于临床，但有非常好的前景。

• 病毒检测：病毒检测的价值在于判断哪些病人需要抗病毒治疗以及哪些病人需要隔离。包括咽拭子、痰、支气管肺泡灌洗液的免疫分析和PCR。对于CAP来说，下呼吸道PCR检测准确度更高。

• 微生物组学测序：微生物组学测序最大的挑战在于庞大的数据分析。

标志物检查

对于CAP而言，白细胞计数无实质意义。CRP、PCT、ProADM则各有千秋。

• PCT：PCT在细菌感染或炎性介质（IL-1β、IL-6、TNF-α等）出现时会升高，病毒感染时无明显的PCT变化。所以PCT可以用于鉴别CAP是否为细菌感染引起，进而确定临床上是否使用针对细菌的抗生素。

• CRP：CRP＞30 mg/L提示肺炎。CRP和疾病严重程度无关，可用于评估治疗反应和预后。治疗后3-4天复查CRP下降50%者，死亡可能性将降低至不足1%。

  
  

• ProADM（肾上腺髓质素原)：ProADM可以提示预后，但对临床干预和治疗效果并无作用。

总而言之，在诊断CAP方面，X线仍是最最基础的诊断方法。CAP诊断明确后，下一步就是明确致病微生物了，方法除了细菌培养外，还有PCR、病毒检测和尿抗体滴度检测，其中PCR在提高CAP诊断准确率和预后评估方面有非常好的应用前景。

四

指南中关于CAP的诊断标准

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》CAP诊断有以下标准：

1、社区发病。

2、肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿啰音；④外周血白细胞>10×10⁹/L或小于4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移。

3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

CAP诊断思路见下图：

参考文献：

1、http://www./viewarticle/873810

2、《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》

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