培恩青年医生第106天 无痛内镜检查和治疗

第106天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第二章  急性疼痛

第六节 无痛内镜检查和治疗

【概述】

随着诊疗技术和微创外科技术的高速发展，内镜不仅用于窥视体腔内病变组织，帮助疾病诊断，而且用于更广泛、更有阿景的内镜下半侵袭性治疗（如内镜下用激光、微波、注射疗法及喷射药物进行止血等）和微创伤外科手术（如消化道息肉圈套切除术、异物取出术）。与手术创伤相比，内镜检查或内镜下治疗和手术时，给机体带来的痛苦、伤害应激反应、术后并发症等明显减少，也易为患者所接受。

临床表现

 1．纤维胃镜检古或治疗性操作期问，主要由于纤维胃镜经过咽喉腔进入食管、胃腔、十二指肠过程巾，反复机械性刺激咽喉腔，迷走神经过度亢进，引起剧烈恶心、呕吐，或内镜在胃肠腔来回、左右、上下反复操作引起的胃肠道不适，有时疼痛难忍，被迫中止进一步检查和治疗；

  2．纤维胃镜检查或治疗性操作后，偶尔会有嗳气、腹胀、食欲不振、胃区不适，隐痛，烧灼痛、低热等，可持续数小时甚至数天。

诊断要点

1．有明确的内镜检查史，或内镜下进行了组织活检、摘除息肉等有创操作史；

2．轻者可无明显临床症状和体征，偶尔町有暖气、腹胀、食欲不振、胃区不适，隐痛，烧灼痛、低热等，重者多由于相关严重并发症如出血、穿孔所致，需紧急住院治疗和抢救。

治疗方案及原则

为减少或消除检查患者在检查期间的精神紧张、恐惧、焦虑、痛苦、憋气，并取得配合，检查时的积极准备和说服解释工作十分重要，否则可使检查或治疗以失败告终。

 1．对患者做好解释工作，争取患者配合，消除或减少对内镜检查的顾虑和恐惧。

 2．检查当天需禁食至少5小时易消化的食物，禁食时间需要更长必要时需洗胃后才能进行。如患者有胃排空延迟、饱食后或吃了不易消化的食物，禁食时间需要更长。如遇幽门梗阻患者须提前禁食2～3天。必要时需要洗胃后才能进行。

3．咽喉部表面麻醉  目的是减少咽喉部反应，使内镜进入顺利，常用的方法有：

(1)咽喉部喷雾法：于术前10—15分钟用2%利多卡因或普鲁卡因喷雾，间隔数分钟后再喷1～2次。

(2)麻醉糊剂吞服法：于术前吞服麻醉糊剂一勺，约lOml，常同时服一勺去泡剂。

  麻醉糊剂的成分为：丁卡因0. 5g，甲基纤维素1.7g，尼泊金0.03g，甘油10. 0ml，枸橼酸0.1g，香精0.5g，蒸馏水100ml，研磨混匀备用。麻醉糊剂为胶体，除麻醉作用外，并有润滑作用，使进镜顺利。但有些患者对咽喉部刺激不敏感，不行麻醉也能耐受检查。遇对多种药物过敏的患者，为避免过敏反应，可以不用麻醉。

4．解痉剂  目的是减少胃肠蠕动及痉挛，既减少患者痛苦，又便于观察，

常用药物有：

    (1)604-2 0. 2—0. 4mg,  im;

    (2)阿托品0.01mg/kg，im；

    (3)解痉灵（丁溴东茛菪碱）0.4—0. 8mg/kg，im。除个别患者有蠕动过多或胃痉挛表现、及在息肉切除或十二指肠检查时应用外，一般不用解痉剂，绝大部分患者皆能顺利完成检查和治疗，且可避免解痉药引起的心率加快、尿潴留、瞳孔散大等副作用。对青光眼、心动过速等患者则不用解痉剂更为安全。

    5．镇静剂 日的是消除患者的紧张、焦虑、恐惧，以取得患者的配合，

常用方法有：

  (1)安定0.2mg/kg，im；

  (2)安定0.1—0.2mg/kg，iv;

  (3)咪唑安定0.1～0. 2mg/kg，im；

  (4)咪唑安定0.05-0. 10mg/kg，iv；

  (5)异丙酚：负荷量1～1. 5mg/kg，维持量1-2mg/（kg．h），是镇痛最充分的一种方法，可顺利完成检查和治疗，且可避免过度镇静后胃肠肌张力下降和呼吸抑制后低氧血症等不良反应，胃肠肌张力过度降低不仅增强病变部位和深度的判断，而且有增加胃肠穿孔、出血的危险性。

内镜检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但也会发生一些并发症，严重的甚至死亡。并发症的发生可能是患者不适宜作内镜检查，或是医生操作不当、动作粗暴，或是患者不配合或不能耐受检查。死亡原因多是出现严重并发症时既没有及时发现、诊断，又未及时治疗。随着内镜高科技含量的提高、操作的娴熟，近年内镜检查的并发症较初期明显减少（0.01%～0.10%以下）。

  所谓严重并发症是心血管意外（如心绞痛、心肌梗死、心律失常和心跳骤停）、严重低氧血症、出血、胃肠穿孔、吸入性肺炎，一般并发症包括下颌关节脱臼、喉头痉挛、喉头水肿、食管贲管撕裂或穿孔、咽喉部感染或咽后脓肿、腮腺肿，个别可发生躁狂性精神异常、短暂性脑缺血等。

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