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相信各位「医看」用户对向子云老师一定不陌生，他经常在「医看」与大家分享经典的病例题目供大家学习交流，并配以深入浅出的讲解。同时，子云老师也是2016年度「医看之星」评选第一名~ 在本文中，小看将会整理出“子云老师病例挑战合集”，共包含20例经典病例，请看下文 ↓ ↓ ↓ 01 男，35岁。左上腹不适月余，B超发现脾脏占位。 提问：这个脾脏占位，你的诊断是？ ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 本例CT平扫示脾脏内见一大小约75mm×76mm×100mm类圆形软组织密度肿块影，境界欠清；肿块内可见小条状低密度区及斑点状高密度影；增强后肿块轻度强化，低于脾脏密度，境界清晰。最后诊断（手术及病理结果）：脾脏炎性假瘤。 02 女，15岁；腹部不适一周；近两年来常有发热、乏力等症状；B超发现腹腔内肿块，性质待定。 提问：这样的腹部肿块，你能诊断对吗？ ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 这个病例的结果是：肠系膜根部巨淋巴结增生症（浆细胞型）。 浆细胞型CD强化程度不及透明细胞型，且大多为多发，以腹膜后和肠系膜根部多见。 03 男，8岁，发现头皮肿物1个月，出现右大腿痛1周。 提问： 多处骨质破坏，你考虑什么病？ ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 鸽子：股骨中心性（考虑起源髓腔）卵圆形骨质破坏，周围硬化不明显，与股骨长轴平行。颅骨骨质破坏，软组织肿块。结合患儿年龄8岁，考虑骨嗜酸性肉芽肿！ 这个病例的结果是：肠系膜根部巨淋巴结增生症（浆细胞型）。 浆细胞型CD强化程度不及透明细胞型，且大多为多发，以腹膜后和肠系膜根部多见。 04 男，65岁，右臀部痛伴右下肢疼痛两年。 提问：关节这种改变，用退变能解释吗？ ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 刘道勋：膝关节间隙变窄，组成边缘骨赘形成，关节面硬化，见多发囊状密度减低区，关节腔见斑点状游离体。踝关节组成骨及关节间隙未见明确异常。跟骨结节上下缘骨刺生长。 意见:1.膝关节退行性骨关节病2.跟骨增生变尖。 05 男，45岁，近四月来消瘦35斤，食纳差，伴恶心、呕吐。 提问： 头颅CT平扫能发现什么？还需要做什么检查？ ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 刘道勋：四脑室变小，四叠池后方见略高密度影，四叠池变窄，小脑蚓部见条带状低密度。建议MRI排除转移。 06 男，1岁8个月，发现血铅曾高。 提问：这个膝关节有问题吗？ ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 Emily：干骺端带状高密度影，结合临床，考虑铅中毒表现 本例是铅中毒骨改变。患者有服含铅化合物饮料史，血铅明显增高。在我院确诊为铅中毒，已治疗一个疗程，现来院做第二个疗程的治疗。 诊断要点：患儿多有接触铅化合物史，可出现铅中毒引起的消化系统、神经系统症状，血铅及尿铅增高，X线表现为长骨干骺端密度增高，呈边缘规则的线状或带状影（铅线），宽约0.5mm,多见于膝和腕关节，随着骨骼的生长，铅线逐渐移向骨干。若铅间断进入人体，则铅线平行排列，宛入阶梯。铅线的宽窄和密度与铅中毒的深浅和持续中毒的时间有关。 补充：有点错误，应该是：铅线宽约0.5cm,而不是0.5mm.这个小孩喝的饮料是一种凉茶，药店自制的，用于治感冒。查出来含铅特别高。 07 男，26岁，体检发现左下肺阴影。体格检查无明显异常。 提问：左下肺病变，你能秒杀吗 ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 刘道勋：肺窗，左下肺外带靠近胸壁类圆形阴影，边界清，周围散布多个小结节，对应胸膜局部增厚，肺门侧见纤维条索状影。纵膈窗，边缘环形密度增高，见斑点状钙化，内部密度不均匀。首先考虑：结核球。另考虑：炎性假瘤，叶间积液。 手术及病理结果：左下肺结核瘤。 08 男，22岁，左跟部痛一个月。 提问：这个跟骨是什么病？ ▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 asdfg：左侧跟骨可见膨胀性骨质破坏，内皮质变薄，内可见骨嵴，其内密度较高，考虑骨巨细胞瘤或骨囊肿可能。 手术及病理结果：跟骨骨巨细胞瘤Ⅰ级 09 女性，39岁，◇反复胸闷1年，再发10天；临床拟诊“冠心病”收住院。 彩超提示“多囊肝、多囊肾、双肾结石、胆囊息肉；胰腺实性占位59mm×45mm。 提问：胰腺占位可能是什么病？
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 Clover：胰腺实性假乳头状瘤。青年女性，囊实性肿物，实性成分延迟强化，无周围侵犯。 这例没有挖坑，不少战友分析的也相当好，最后结果就是：胰腺实性假乳突状瘤。 我个人对这个病的认识是： 胰腺占位囊实性， 肿块周围边界清， 常见女性年轻人， 延迟强化有特征。 10 男，60岁，体检发现肺部结节。无明显症状。 提问：即将巅峰对决，谁能一剑封喉！ 如此肺部结节，且待你来定诊！
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 本例病理结果是：右上肺错构瘤。不少人看到了征像，但没有做出满意的诊断。本例诊断要点是：孤立结节边界清，强化程度非常轻，结节密度不均匀，长在上肺无卫星。 11
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 本全最终结果是肺淋巴瘤样肉芽有。表现为肺内多发团块影，有晕征，肿块内有充气支气管，但管腔较柔软，增强扫描可见明显血管造影征。 12 女，20岁，无明显诱因出现左上臂疼痛。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 鸽子：肱骨骨端及上段骨质密度减低，未见硬化边，无软组织肿块及骨膜反应，考虑长骨内生软骨瘤！ 这个病例的手术及病理结果：肱骨内生性软骨瘤。 13
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 这个病例最后刺病理结果是：肺真菌病。 诊断分析思路：本例首先在某基层医院做胸腹部CT平扫，发现肝脏有占位，肺内有多发块状影，拟诊为“肝癌肺转移”，我在会诊该片时认为，患者肺部多发病灶内有明确的支气管充气征，左下肺较大块影表现为直边征，以宽基础底贴近胸膜，与胸膜间的脂肪间隙存在，这些都支持炎性病变改变。炎性病变包括细菌性感染、结核感染、真菌感染、病毒感染等，但患者没有明显发热，血WBC在正常范围，抗细菌治疗无效，因些不象一般的细菌感染；病灶布主要在下肺，没有明显的空洞，不支持肺结核；表现为这样大片状影的病毒感染一般有发热，症状都比较重，因此也不象病毒性肺炎。在排了以上几种病后，我认为患者很可能就是真菌感染。至于肝脏占位性病变，因外院没有做增强，所以定性较因难，在我院增强表现为快进慢出型，延迟扫描肿块与肝脏呈等密度，这是典型的肝血管瘤。后患者去了深圳市第三人民医院进一步检查和治疗，也印证了我当初的思路。 14 男，35岁，咳嗽7年，加重2月。体格检查及实验室检查无异常发现。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 亮仔：不像单纯囊性，有实行结节强化，囊性成分多，神经鞘瘤？ 这例手术及病理结果是：神经鞘瘤。 15 Ⅲ度羊水污染，生后呻吟50分钟。查：呼吸50次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少许粗湿罗音。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 薛承瑜：吸入性肺炎，纵隔气体影，建议进一步检查 1、吸入性肺炎，2、纵隔气肿。看看CT图像 16 早产儿（29+3周），呼吸困难30分钟入院。气管有插管。查：反应差，，双肺呼吸音粗，可闻及少许粗湿罗音。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 喜欢冬天：胸廓对称，肋骨间隙增宽，气管纵隔左移位。左肺不开窗。右肺代偿性气肿并右中下肺炎症。心影后未见明显左主支气管。考虑为新生儿呼吸窘迫综合症导致左肺全肺不张。有发育不全可能。 1.左侧肺不张；2.新生儿肺炎。第二天复查，左肺已复张。右心缘旁仍可见片状模糊影。 17 胎龄29+5周，低体重儿（1.28KG），生后气促10分钟入院。查：呼吸50次/分，三凹征阳性，双肺呼吸音低。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 年華╰つ淡化：肺透明膜病，两肺野普遍性密度减低，呈磨玻璃样改变，隐见充气支气管征 。 新生儿肺透明膜病（Ⅲ级），比较典型了，接近白肺，但心缘及膈肌还可见，只能定在Ⅲ级 18 羊水污染，生后气促、呻吟30分钟。查：有鼻翼扇动，呼吸70次/分，双肺呼吸音粗，粗湿罗音。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 双肺可见斑片状密度增高影。考虑吸入性肺炎 新生儿吸入综合，典型的病史，两肺斑片状密度较高影，诊断不难。 19 胎龄30+1周，低体重儿，生后30分钟入院。PICC置管术后。查：双肺呼吸音粗。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 喜欢冬天：右肺野外带透亮无肺纹理，右肺尖均匀密度增高，下缘弓形上突，肺门上提。考虑气胸并右上肺不张。 1、右上肺不张，2、右侧气胸。治疗后右上肺复张，右侧气胸消失。 20 女，32岁。发现左踝关节肿物1年多。查：左踝关节扪及肿物，质硬，踝关节活动有限。
▲点击上图可跳转至病例讨论页， 参与讨论/查看完整图片 胫骨远端前缘可见骨质破坏膨隆，考虑软骨肉瘤可能性大吧 本例手术及病理结果：胫骨骨膜软骨肉瘤1级。有人答出了软骨肉瘤我就也算是对。大家应该看到，肿瘤后缘的骨皮质存在，考虑来源于骨膜，肿瘤内有钙化，考虑来源于软骨成份。肿瘤皮质有部分中 断，提示有一定恶性程度，但无骨膜反应，不象骨肉瘤。结合起来看可诊断为骨膜软骨肉瘤。 更多学习资料，可以关注「医侃」哦！▼ |
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