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辛开苦降，又称为辛苦开泄，顾名思义，指临床上主要应用辛味药和苦味药组成方剂，用于治疗气机不畅所致疾病的一种方法。《内经》明言“升降出入,无器不有”。笔者在研读《临证指南医案》中，注意到叶天士擅长利用药物气味升降来治疗疾病。正如叶氏所言“论药必首推气味”，充分说明了气机的重要性。现将个人关于辛开苦降的几点读案心得归纳如下 1.辛开苦降实为疏降，非独升降。 开，在繁体字中为“開”。《说文》中解释为张也。原义是把已经关闭的门张开、打开。引申到医学中，则为针对有形之病理产物或无形之邪气痹阻气机所导致的机体气机郁闭的一种治疗方法，即开启郁闭之气机。降，在《说文》中解释为下也。下为方位词，有导向、趋势向下的含意。 辛开和苦降实际上是两种治疗方法的复合体。辛开为动力，苦降为导向。从中医临床角度分析，该治疗方法的作用机制在于辛开药开启机体气机郁闭的同时，借助苦味药的向下导向作用给邪以出路，顺应机体的生理特性。二者前后相应，相得益彰。用之得当，则“阴阳自和”，病自然可愈。 再从药物分析。辛味药属阳主动，其性走而不守；苦味药属阴主静，其性沉降下行。气机郁闭非辛散不能畅通，气逆上冲非沉降不能下达。辛味开通,苦味沉降,通降相伍,谓之辛开苦降，亦称疏降。尝读《临证指南医案》，反复揣摩叶天士治疗寒热咳喘等疾患时，喜用桂枝汤去芍药加杏仁治疗，实则以辛味药散邪，苦味药肃肺，共凑散邪解表，降气止咳平喘功效。亦可理解为辛开苦降或者疏降，若将解表肃肺理解为升降，则误矣。再如，民国时期张锡纯创制镇肝熄风汤，方中诸重镇沉降药中巧妙配伍茵陈、川楝子、生麦芽，其味辛妙在“泻肝热兼疏肝郁”，“引肝气下达”，更有助于重镇药发挥沉降作用，而非用此升发肝气。若认为是升发药，肝气本已上冲，复用升发药岂无升焰之虞！ 2.辛开苦降应分三焦，非独中焦 提起辛开苦降，多以半夏泻心汤、苏叶黄连汤为代表方。然而此类方剂主要运用于中焦病变。前已述及辛开苦降主要适用于气机失调导致的疾病，而三焦为气机运行之道路，若把辛开苦降只局限运用于中焦病变，未免缩小了该法的应用范围，应将辛开苦降扩展运用到三焦病变。 在上焦，肺系疾病按其发病原因主要分为外感和内伤两大类。辛开苦降既适用于外感疾病又可运用于内伤疾病。 外邪自肌表外束或从口鼻上受，卫气起而抗邪，阳郁不能外达则寒热，气不布散上逆则咳喘头胀，宗《内经》辛以散之、微苦以降之的治疗方法，既能达邪外出，又能降逆止咳，符合外感疾病的治疗法则。例如，风寒者用辛温如麻黄汤，风热者用辛凉如桑菊饮。无论寒热都用味辛之品散邪，配合以苦味肃降肺气之品，可谓是辛开苦降法在上焦运用的典范。 内伤又分虚实，因实致肺气壅遏上逆者，应用辛味药以开肺散邪，配合苦味药以降逆，方如半夏厚朴汤、桂枝加厚朴杏子汤等。辛味药性偏燥，阴虚患者用之需谨慎，如配伍得当又能发挥相反相成的作用。如养阴润肺的方剂沙参麦冬汤、清燥救肺汤等都含有辛味的桑叶，配合养阴药，更能使质润之品布散四周则发挥通润的功效。 治疗中焦疾患时，往往想到运用辛开苦降法，常用方剂如半夏泻心汤、苏叶黄连汤等，均为针对有形之湿浊阻滞气机导致中脘痞满所设，用味辛之品理气开中焦郁闭配合味苦性降之品给邪以出路，符合《内经》中“中满者泻之以内”的治疗法则。叶天士在治疗中焦痞满属湿浊阻滞时常运用此法。如《临证指南医案·呕吐门》载陆姓案：“陆十七 食已即吐，病在胃也。用辛以通阳，苦以清降。半夏 川连 厚朴 茯苓 姜汁。” 下焦属肝肾，下焦病变属实者，亦可用辛开苦降法。二妙散是治疗下焦湿热的常用方，方中苍术味辛发挥祛风燥湿，黄柏入下焦苦寒燥湿，两药合用共凑清热燥湿之功效。是为辛开苦降法治疗下焦病的典型。 3.辛开苦降以治实证为主，虚证非其所宜 五味中辛味属阳，具攻伐之性，苦味属阴，有涌泄之功。因此，辛味与苦味配伍使用，乃为实证而设。单纯虚证不适合使用此法，虚实夹杂者也不宜单独使用辛开苦降，如病情需要须配合其它药味使用。如半夏泻心汤方中就糅合了甘味的人参、甘草等，具有攻补兼施的作用，适宜于虚实夹杂的复杂病机。若无虚象而用此方，则因方中参、草等药味甘易壅滞气机而致胀满，似乎不合乎其治法。其若不辨虚实运用此法孟浪投药，则令其虚者更虚，实者更实，易误犯虚虚实实之戒。从这个角度讲，半夏泻心汤非单纯的辛开苦降代表方。而苏叶黄连汤中苏叶味辛理气宽中，黄连味苦清热燥湿，二者相伍能够理气和胃化湿宽中止呕，可以看做是中焦病变中使用辛开苦降的代表方。 以上是笔者对辛开苦降法的粗浅理解和应用体会。全面理解其内涵，正确运用其方法，是提高临床疗效的关键所在。 乌梅酸收酸泄初探 发表者：贾祥文 102人已访问 乌梅作为味酸之品，历代医家多认为其性酸收，少有言及酸泄者。然笔者在研读叶天士《临证指南医案》时发现叶氏常运用乌梅和川连相伍治疗湿热性疾病，并称之为“酸苦泄热”。笔者由此悟到，若把乌梅理解为其性酸收，二陈汤作为治痰名方，方中乌梅之设用来治疗实证，似与“实者泻之”治法相悖，可见乌梅作为味酸之品，单纯理解为酸收实有不妥之处。本文旨在从乌梅在方剂的中配伍运用和叶氏验案中来阐述乌梅实为酸泄而非酸收之特性。 四气五味作为对中药药性的高度概括，早在《素问·脏气法时论篇》中就已明确提出五味的功效分别是“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。并分析指出“此五者，有辛、酸 、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或缓、或急、或坚、或软，四时五脏，病随五味所宜也。”可见五味在指导中药的配伍运用中发挥着重要作用。然五味之中，历代医家唯独对酸味的认识上颇有争议，既有酸收之说，又有酸泄之说，如元代医家王好古云：“乌梅，能收肺气，治燥嗽，肺欲收，急食酸以收之。”李时珍在《本草纲目》亦记载乌梅“敛肺涩肠，治久嗽，泻痢。”然而笔者在研读叶天士《临证指南医案》中发现叶氏常运用乌梅和黄连相伍酸苦泄热[1]。足见乌梅究竟酸收与酸泄值得商榷。笔者认为酸味药物其性收还是泄与药物个性有关，与药物间配伍有关，诚如徐灵胎所云：“药有个性之专长，方有合群之妙用”。而乌梅作为酸性药物之一，在其酸收酸泄上应属于酸泄，而非酸收。笔者接下来主要从方剂配伍机理与临证指南医案中记载的验案入手来阐述以上观点。 1.乌梅在方剂配伍中可体现酸泄 二陈汤作为治痰名方，出自宋代《太平惠民和剂局方》，该方运用乌梅一枚并非虚设，实有讲究。参考方剂学教材在其方后解中称乌梅为防止半夏过于辛燥[2]所设，实有牵强附会之意，既然防半夏辛燥为何不用麦门冬？可见此说辞没有站在药物性味的角度上解答此问题。此外还有 “欲劫之而先聚之”之说，此种说法体现了兵法中的思想。但痰为有形之邪，聚于一起如何歼灭？有形之邪须有出路才能消散，聚于一起何异于闭门留寇。从这个角度分析，此说亦有争议之处。笔者认为痰湿之邪其性粘滞，易于阻滞气机，气机郁闭又加重痰湿内停。而乌梅其性酸，酸生津，津足则使痰湿粘滞之性降低，配合半夏降气化痰，陈皮理气化痰，生姜其性辛散，使痰更易排出。全方可谓辛酸相合，共凑开气机泄痰浊功用。乌梅从其生津“化”痰角度讲实为酸泄而非酸收。 连梅汤作为酸苦泄热名方，出自《温病条辨》卷三。该方主要由味酸乌梅，味苦黄连及甘寒生地麦冬等组成，在该书记载：“暑邪深入少阴,消渴者,连梅汤主之。入厥阴,麻痹者,连梅汤主之。心热烦躁,神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤。”可见方中黄连针对暑热之邪所设，而甘寒之品可补热邪已伤阴津，妙用味酸乌梅生津，津足和黄连配伍具有酸苦泄热之效，与甘寒之品配伍具有酸甘化阴之效[3]。若把乌梅理解为酸收是讲不通的。从这个角度而言，乌梅实为酸泄而非酸收。 乌梅丸作为治疗蛔厥名方，仲景云又主久利。当今蛔厥并不常见，但久利并非少见。久利必伤阴，乌梅味酸能生津补已伤之阴，从方中用药可推测此方适用于寒热错杂、虚实夹杂。既有实证，用乌梅酸敛是不合适的。由此可见乌梅治疗久利并非止泻实为生津，用此泄肝而非敛肝。此观点可在叶天士《临证指南医案·泄泻》中体现出来。如：“某 病后，阴伤作泻。乌梅、白芍、炙草、广皮、茯苓、荷叶。”再如：“朱消渴干呕,口吐清涎,舌光赤,泄泻,热病四十日不愈,热邪入阴,厥阳犯胃,吞酸不思食,久延为病伤成劳。肝犯胃 川连 乌梅 黄芩 白芍 人参 诃子皮。此案连梅同用，乌梅味酸入肝经生阴津，肝阴足肝之余气注于胆，胆汁靠肝疏泄助胃气下行，与川连相伍，共凑酸苦泄热之功。 乌梅擦牙可治疗口噤，在古书中均有记载。用乌梅擦牙可治疗牙关紧闭，风胜痉挛可致牙关紧闭，用乌梅擦牙可启牙关紧闭，亦可佐证乌梅为酸泄非酸收。 2.《临证指南医案》中乌梅运用体现酸泄 在《临证指南医案·脾胃门》中记载:某二四 病后胃气不苏，不饥少纳，姑与清养。鲜省头草三钱白大麦仁五钱新会皮一钱陈半夏曲一钱川斛三钱乌梅五分。从方中可看出主要由辛燥之品和酸甘养阴生津之品两大类配伍而成。一润一燥看似性味相反的药物配伍不符常规，实际上川斛与乌梅生津可化湿浊，防辛燥之品使湿浊更黏腻胶着不易排出。可见乌梅酸泄之功有助于湿浊排出，若把乌梅认为酸敛，岂能应用于湿浊为患？ 再如《临证指南医案·木乘土》案：某四一肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓。从案语中得知肝逆上冲犯胃则气撑至咽；辱脾则脘痛腹鸣。此方药寓含辛苦酸温之法，由乌梅丸去苦寒之品而成。给予辛温之品条达肝气，配伍白芍、乌梅一可生津补已伤阴津，一可柔肝缓肝急，还可防辛温条达之品伤阴津。乌梅实为助肝条达做后盾而设，从此角度分析乌梅非酸收之品。此外叶天士在运用乌梅治疗阴伤疾患时常配伍木瓜、白芍等同用，共凑养阴生津、柔肝缓急之效。 通过乌梅在方剂配伍中的功效及叶天士在临证指南医案中运用发挥可知乌梅为酸泄之品，并非酸收。假设站在气机升降浮沉的角度上理解酸收与酸泄，气机内行为收，气机下行外达为泄的话，乌梅生津促胃纳食，可知是其属性是向下行外达的，此点与其他酸性药物如五味子等不同。由此可知乌梅实为酸泄而非酸收！ 贾祥文文章列表
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