 徐宜厚教授： 七情致病用药心得 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊称为七情， 是人在日常生活环境中对客观事物所产生的正常精神意识活动。 但当长期的精神刺激，或因受到剧烈的精神创伤， 则影响脏腑功能失调，就是内伤致病的主要因素。 临床所见，情志为病，多由恚怒伤肝，忧思伤脾， 以及五志过极，郁结于内，日积月累，气血经络凝滞而成，如斑秃、银屑病(白疕)、神经性皮炎(摄领疮)等。 在治疗中，一定要遵循“七情之伤，虽分五脏，而必归本于心”的原则，处处兼顾心脏施治，方得要领。 然而，从皮肤病的角度而言，比较集中在痰与瘀两大类。 痰浊用药心得  (1)痰浊致病特点： 痰是血气津液不清，熏蒸结聚而成。 剖析成因主要有五： 一是饮食所化，又感六邪，则脾、肺、胃升降失度，致使饮食输化不清而生； 二是多食甘腻，肥腥茶酒而生； 三是脾胃阳虚，湿浊凝滞而生； 四是因郁而气火不舒蒸变而生； 五是肾虚水泛为痰。 痰之为病，颇为广泛，这是因为痰随气升降，无处不到，或在脏腑或在经络。 对此，张景岳曾有一句名言：“痰为诸病之源，怪病皆由痰而成也”。 在皮肤科领域，偏重于讨论痰在皮里膜外所致的结节、囊肿以及肥厚性疤痕。 在具体治疗中，朱丹溪对此提出了原则性的建议： “痰在皮里膜外，则遍体游行，肿而色白，滞而不痛，宜导达疏理。痰因火走，则体多小块，色红痛甚，游走无处，宜解毒清火为主。” 朱氏之言虽不可概括全貌，但给我们指明了立法用药的方向，前者肤色濡白，治宜疏导散结；后者肤色锨痛，治宜清火解毒。 结合皮肤科的临床实践，凡见肿块呈泛发倾向，既可见于躯干，又可见于四肢，但以下肢居多，皮肤损害在皮里膜外，可摸到大小不等的结节硬块或囊肿，肤色濡白或锨红，触之肿块或者推之可动，或者推之不动，或硬或软。 鉴于痰之为病众多，在具体应用中、应当掌握某些祛痰药物的特殊功效，综合有关文献，整理如下，仅供参考： 浙贝母润肺，治虚寒之痰； 川贝母除风火之痰； 杏仁行寒痰； 白附子祛风痰； 瓜蒌仁涤结痰； 阿胶除虚痰； 硝石除痰毒； 半夏除湿痰； 旋覆花推升痰气； 冬花治血痰； 苍术去宿痰成囊； 远志能豁痰开窍； 蛤粉除痰热； 熟地能补肾虚水泛为痰； 大黄下肺胃顽痰； 枳实能散积液； 僵蚕能解逆结之痰； 白芥子能豁肋下寒结之痰； 南星可祛经络中风痰； 常山逐痰结； 狼毒开恶痰； 槟榔除痰癖； 全蝎可退惊风之痰； 白矾能吐透风热痰壅之痰； 青黛能疗膈上之痰。
涤痰药举要 常用中药有： 浙贝母、夏枯草、昆布、 海藻、茯苓、牡蛎、 山慈菇、香附、天龙、 玄参、青皮、陈皮、 姜半夏、黄药子、白药子、 党参、青礞石、胆南星、 炒白芥子，炒莱菔子、 炒苏子、远志、蛤粉等。
【验案举例 】 狼疮性脂膜炎 夏某，女，35岁。1982年5月6日初诊。 患系统性红斑狼疮达5年之久， 检查右大腿结块，微红且硬，疮面溃烂，少许稀薄样浓性分泌物渗出等。 辨证脾气虚弱，痰湿互结，阻滞经络而结块不化。 诊断狼疮性脂膜炎。 治宜缺脾化痰，散结通络法。 药用陈皮、僵蚕、连翘各12g ； 浙贝母、制香附、川牛膝、党参、茯苓、黄芪各10g ； 银花15g，蜈蚣1条，橘络6g。 局部用黄连膏贴在溃烂上，四周用紫金锭醋溶调糊外涂，每日2次。 按方治疗2周，疮面肉芽组织新鲜红活，分泌物甚少，结块范围芸小。 予上方酌情清托之品。药用： 沙参、银花各15g； 麦冬、黄芪、干地黄、浙贝母、茯苓各12g，五味子6g，党参、连翘、甘草各10g，蜈蚣1条。 局部疮面改用玉红膏，四周仍用紫金锭外涂，每日2次。 守方加减又治疗1个月，疮面见敛，结块完全消退，残留皮肤萎缩和凹陷。
【方药分析】 本病并不少见，在临床中治疗的要点： 一是气虚，运化失职； 二是痰互结； 因此在治疗之中，应该本着“人之气道，贵乎调顺，则津液流通，何痰之有”《证治汇补》。 本例首诊以二陈汤为基方，除加用香附、浙贝母之类理气化痰外，还取用蜈蚣、僵蚕软坚散结；参、芪托里排毒。 继辨心慌、肢软诸症，说明邪去正虚，法随症转，故改为生脉散为主方。 益气养阴以固其本。 然而治疗过程中仍用理气化痰散结之品，冀在邪去而正复。 在溃烂时，应卧床休息，换药时忌用汞浓度较高的外用药，不要乱用冷冻等疗 法，只宜灭菌与保护好局部干燥，促使疮面早愈。
点评本病又名“深在性红斑狼疮”，是一种红斑狼疮的不常见的临床变形。 1883年Kaposi氏首次报告红斑狼疮中皮下结节，但深在性红斑狼疮一词在1940年由Iqgarg首先使用。 某些学者认为这类皮损是结节病，目前多数认为是红斑狼疮的变形。 与慢性盘状红斑狼疮关系比系统性红斑狼疮更大。 该病发病的年龄和性别与慢性盘状红斑狼疮十分接近，在国内外也有零星报道，据统计，本病的发生率在2.4%～2.6%之间，说明并非特别少见。
中医学依据发病的部位和结节的形态，多数认为素体虚弱，脾胃运化功能失调，形成气滞血瘀，致使痰郁互结，阻于经络和肤腠之间。 该病的发生，集中在颜面背部、四肢以及臀部，特别是双下肢的胫前区域，常能发现大小不等，境界清楚的皮下肿块与结节。 初期肤色正常，偶有压痛，时间一久，或可见到结节中心部分潢疡或者遗留萎缩性的硬斑。 结节或肿块经过治疗后常可消失，留下略有凹陷性及缩之外观，少数亦可不治而自然消退。 此外，结节或肿块发生的时间很难肯定，既可能是先有结块，又可能是先病而后出现结块，还可能是与红斑狼疮的皮疹同时炭生，更有可能是在治疗结块的过程中，逐渐相继出现红斑狼疮的典型皮疹。
中医对其治疗多数主张按证分型论治如气滞血瘀证： 治宜理气活血，通络散结。 方选桃红四物汤加减： 桃仁、红花、炙地龙、青皮、川牛膝、酒大黄各6g； 苏木、制香附各6～10g； 当归、赤芍各10g； 泽兰10～15g； 丹参12～15g； 生地10～12g。 气虚痰凝证：治宜健脾益气，化痰散结。 方选健脾温中丸加减： 党参、僵蚕、土贝母、茯苓各12g； 土炒白术、姜半夏、当归身、制附片、橘红各10g ；炮姜6g 。 未溃时，选用冲和膏外敷，每日换1次。还可用丁桂散掺在阳和解凝膏中外贴患处，3日换1次。 已溃时，若见疮面有淡黄如棉絮状分泌物，外掺九一丹或五五丹外盖生肌玉红膏，每日换1次； 若见新肉红活，改用生肌散或冰石散外盖黄连膏直至收功。
结合本案而论，以行气化痰为核心，加用托里排脓与软坚散结而愈。 治痰之法有驱、导、涤、化、涌、理脾、降火、行气八种之多，在临床时必须善于融会贯通和善于组合方能收到良好效果。
【瘀血用药心得】  (1)淤血致病特点 唐容川在《血证论》一书中指出： “凡系离经之血与荣养周身之血，已睽绝而不合。此血在身，不能加入好血，而反阻新血之化机。故凡血证，总以祛瘀为要。 此谓血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀；此论不确，盖血初离经，清血也，鲜血也；然既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血；离经既久，则其血变作紫血。” 这段文字给我们提示了三个带有概念性的问题， 一是热血的含义； 二是血证总以祛瘀为要； 三是瘀血的临证特征。 瘀血对人体侵犯的范围很广，较多的病症有攻心乘肺，在上焦、在中焦、在腠理、在肌肉、在经络脏腑之间可谓无处不到，然其治则之要，王清任提出了原则性的意见： “在外分头面四肢、周身血管在内分隔膜上下两段，隔膜以上以心肺咽喉左右气门，其余之物皆在隔膜以下。立通窍活血汤，治头面四肢，周身血管瘀血之证；立血腑逐汤；治胸中血腑血瘀之证；膈下逐赛汤，治肚腹血瘀之证。”(《医林改错》)。 王氏为瘀血临证作了具有普遍意义的指导意见，迄今为止多数临床医家均是按此思路诊治。 结合皮肤病而论，这种瘀血证多数隶属于血在外的范围，立法用药除选用化瘀药外，适当酌加理气、益气、通络、散寒、温阳之品，才能收到事半功倍的效果。 (2)祛瘀药举要 常用的药物有： 花蕊石、田三七、郁金、 桃仁、醋炒大黄、牛膝、 丹皮、红花、当归、 赤芍、川芎、五灵脂、 蟅虫、水蛭、乳香、 没药、血竭、丹参、 蒲黄、青皮、苏木、 三棱、莪术、王不留行、 煅自然铜、刘寄奴、土鳖虫、玄胡索等。
【验案举例】 结节性红斑 宋某某，女性，26岁。 1999年7月6日初诊。 一月前，双下肢发现大小不等的结节，压痛明显。 检査：双下肢胫前发现大如樱桃的结节，呈散在分布，色泽鲜红，压痛明显。舌质红，苔薄黄，脉数有力。证属血分瘀热，阻滞经络。 诊断：结节性红斑。 治宜凉血解毒，散瘀通络。 方选凉血五根汤加减，药用： 生地、炒丹皮、板蓝根、栝楼根各10g， 白茅根、芦根、茜草根各12g； 川牛膝、浙贝母、青皮6g； 路路通、生苡仁、忍冬藤各15g。 二诊：5天后复诊，红肿疼痛明显减轻，但其硬结尚未化尽，上方去芦根、板蓝根加僵蚕10g；地龙6g；另加入三七胶囊(三七研细末，过筛100目，装入5g的胶囊中)一日3次，每次3粒。 三诊：一周后复诊，结节、红斑基本消退，仅留少量硬结尚未消尽。嘱服小金丸。一日2次，一次0.68。直至硬结完全消退。
[方药分析] 本案以赵炳南教授拟定的凉血五根汤为基方，取其凉血、活血、解毒化结。 赵老认为根性下沉，治疗病变在下肢为宜，与此同时酌加理气散结之品，如青皮、浙贝母、僵蚕； 散瘀通络的有忍冬藤、地龙。在取得初步疗效后改用活血祛瘀，化痰通络的名方小金九口服以善其后。
点评：本病在治疗中应当注意湿、热、瘀、寒四个方面的相互转化，若结节、红肿应以清热凉血为主，结节疼痛较重当以化瘀解毒为重，皮损、结节消退较慢，则当化癣散结，适当佐以散寒。 一般而论，在息性发作期，除治疗外还应卧床休息，抬高患肢。避免受寒和过劳。 在患病期间，忌食黏滑、油腻以及酒肉鱼虾发散助湿之品；酸涩、过咸食物亦宜少食。 一旦体质下降，招之复感风热外邪则又有可能出现结节、红肿及疼痛等。造成复发。特别是春末夏初和秋末冬初，这段时期更应该小心谨慎为上。 |
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