高甘油三酯血症的规范化治疗

原创  郭艺芳 郭艺芳心前沿

首先说明一个问题：虽然多数医院的血脂检验单中将甘油三酯正常值设定为＜1.7 mmol/L，但诊断高甘油三酯血症的界值为＞2.26 mmol/L。甘油三酯界于1.7-2.26 mmol/L之间时称为“边缘升高”，此时不宜诊断为高甘油三酯血症。

血脂异常是心血管系统最重要的危险因素之一。大量临床研究证实，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率与致死致残率。然而近年研究显示，血脂异常患者即使经过大剂量他汀强化降胆固醇治疗后仍面临很高的心血管剩留风险，而在2型糖尿病、肥胖、代谢综合征和/或心血管病患者中，甘油三酯升高（TG）和高密度脂蛋白胆固醇降低是构成心血管剩留风险的主要血脂异常表型。因此，在关注高胆固醇血症的危害性以及强调他汀类药物在心血管疾病防治中基石地位的同时，亦应充分重视对TG增高等其他类型血脂异常的筛查和干预。

研究表明，对糖尿病患者进行强化生活方式干预可显著降低TG水平，并使患者远期心血管疾病风险降低。迄今关于通过药物干预降低TG水平与心血管获益之间的关系尚有待进一步论证。一些临床试验的亚组分析表明，单独应用贝特类药物或与他汀类药物联合治疗可降低高TG和/或低HDL-C的患者不良心血管事件发生率，并降低糖尿病患者的微血管并发症风险。

高甘油三酯血症的治疗原则如下：

01

对于由明确原因（如酗酒、肥胖、糖尿病、药物、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进等）所致的继发性高TG血症患者，应首先针对病因进行治疗。治疗性生活方式改善对于降低TG水平、控制其他危险因素（如高血压、高血糖等）、以及改善患者心血管预后具有肯定效果。高TG血症患者的治疗策略主要取决于患者TG升高的程度和心血管整体危险水平。TG轻中度升高(2.26 mmol/L-5.64mmol/L)时LDL-C达标仍为主要目标。TG严重升高时（≥5.65mmol/L）应立即启动降低TG的药物治疗，以预防急性胰腺炎。

2

对于心血管疾病患者及其高危人群，经过2-3个月治疗性生活方式改善后若TG≥2.26 mmol/L，应启动药物治疗。选择何种调脂药物需根据患者LDL-C是否达标决定：LDL-C未达标者首选他汀治疗，LDL-C已达标者首选贝特类药物、烟酸或ω-3脂肪酸治疗；

3

伴糖尿病或代谢综合征的高TG血症患者，应用非诺贝特单药或联合他汀治疗可能有助于降低大血管/微血管事件发生率；

4

基于现有疗效及安全性证据，需要联合应用他汀与贝特类药物时应首选非诺贝特；

5

联合应用贝特类与他汀类药物时，二者的剂量均不宜过高，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避开两种药物的血药浓度峰值；

6

如同所有药物降脂一样，非诺贝特单药或联合他汀治疗时需密切监测可能的不良反应。