044今日读书：机体的止血机制是一个复杂的过程，你知道吗？

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机体的止血机制

止血是一个复杂的过程，涉及血管壁、血小板和凝血级联反应的多重相互作用以及由此促发形成的暂时性血小板栓子和后期坚固的纤维蛋白凝块：当血管发生损伤后，血管内皮释放的内皮素使血管短暂收缩。血栓素A2( TXA2)、缓激肽和纤维蛋白肽B也被释放入血，并对血管产生收缩作用。血管的收缩程度及其对出血的影响取决于血管壁平滑肌的数量（如动脉壁平滑肌的数量比静脉的多，而毛细血管壁不含平滑肌）、血管管径和内皮损伤的部位和范围。

血管内皮是止血活化的组成部分。健康动物的内皮组织具有维持血管张力、提供半渗透性屏障以及抑制非正常血栓形成（通过释放前列环素L2。 血栓调节蛋白、肝素样分子和组织型纤溶酶原激活物）的功能。循环血液与受损部位暴露的胞外基质接触后促发初级凝血（图16.1）。内皮下层II型胶原是胞外基质的主要成分，其可结合活化血小板。受损的内皮组织释放血管性假血友病因子( von Willebrand's facor, vWF)，vWF是一种黏附蛋白，能够使血小板黏附于受损的血管壁。当血小板黏附于血管壁后，血小板被激活并发生形态改变，同时释放TXA2、二磷酸腺苷和血小板活化因子，以此募集循环中的血小板，形成血小板凝聚物。血小板凝聚后可填塞受损部位，之后形成更为坚固的纤维蛋白凝块。

活化的血小板改变其磷脂形态以此增加磷脂酰丝氨酸（也被称为血小板因子3）的释放和促凝血反应。促凝血反应是初级凝血和次级凝血间的重要关联因子，其为钙离子与凝血素、凝血级联反应中的凝血因子Ⅶ、Ⅸ和X的结合提供磷脂表面，并使次级凝血过程局限于血管的受损部位。血小板栓子的大小受到前列环素的正常内皮细胞释放）和内皮依赖性化亚氮（由静脉内皮组织释放）的限质都能抑制血小板的功能并引起血管扩张，以此增加血流量和稀释其他血小板活化因子（微信号：xcyj-vet）。

初期的血小板栓子经由一系列的酶促反应（纤维蛋白原被裂解为纤维蛋白，而纤维蛋白在活化的血小板表面发生交联并在网罗血小板、红细胞、白细胞和血浆后形成纤维蛋白凝块）后变得更坚固，这一过程也称为次级止血（图16.2）。传统上将凝血级联反应分为外源性和内源性途径，并经由这两种途径形成纤维蛋白凝块。实际上，这两种途径在不同水平上存在交叉，而目前认为外源性途径是凝血的启动因子，而内源性途径则维持并放大凝血反应。

外源性途径（又称为启动途径）始发于内皮和周围组织的损伤。受损组织释放组织因子，而组织因子在钙离子存在时与因子Ⅶ形成复合物。活化后的因子Ⅶ复合物接着激活因子X，使其进入共同途径。

内源性途径（又称为放大途径）之前被认为由血液和受损内皮下胶原蛋白的接触单独启动，导致因子Ⅻ激活，而活化的因子Ⅻ又依次激活因子Ⅺ的过程。但目前对此启动机制的体内研究表明，大部分的因子Ⅺ会被外源性途径产生的凝血酶所激活，这也由此解释了为何因子Ⅻ缺乏不会抑制凝血启动。活化的因子Ⅺ在钙离子存在时激活因子Ⅸ，而因子Ⅸ在血小板／组织磷脂和钙离子存在时与活化的因子Ⅷ结合，共同激活因子X（微信号：xcyj-vet）。

共同途径是指活化的因子X与组织／血小板磷脂、钙离子以及活化的因子V形成复合物后将凝血酶原（又称因子Ⅱ）裂解为凝血酶的过程：凝血酶将纤维蛋白原（亦称因子I）裂解为纤维蛋白单体，而纤维蛋白单体聚合为纤维蛋白链后形成并不坚固的凝块。在钙离子的催化下，凝血酶进一步激活因子XⅢ，而因子XⅢ促进纤维蛋白纤维的交联形成坚固的凝块。凝血酶也会通过水解凝血酶原来激活因子V、Ⅷ和Ⅺ，并以生物放大效应模式活化血小板。

凝血级联反应的抑制主要通过两种途径来实现：抗凝血酶，肝素途径和血栓调节蛋白C-蛋白S途径。80%的血浆凝血酶抑制能力来自抗凝血酶，与内皮组织上的肝素样分子结合后，抗凝血酶中和凝血酶的活性。此外，抗凝血酶也会使活化的因子Ⅻ、Ⅺ、X和Ⅸ失活。内源性的肝素样分子可以促进组织因子途径抑制因子从内皮细胞的释放，而且在高剪切应力环境下可干扰血小板与v WF的结合。凝血酶一血栓调节蛋白复合物激活蛋白C，进而抑制凝血系统和激活纤维蛋白溶解系统。纤维蛋白溶解作用会限制形成中的血凝块大小。活化的C蛋白联合钙离子、辅助因子S蛋白共同使与膜磷脂结合活化的因子V和Ⅷ失活，阻止因子X的活化和纤维蛋白原裂解为纤维蛋白。血栓调节蛋白与凝血酶形成复合物后使其失活，从而抑制纤维蛋白原的裂解以及因子V和血小板的活化（微信号：xcyj-vet）。

纤维蛋白溶解系统酶促降解纤维蛋白凝块，以此维持血管系统的开放状态。纤溶酶原在活化的因子Ⅻ、组织纤溶酶原激活物、尿纤溶酶原激活物、尿激酶以及链激酶的作用下活化为纤溶酶。纤溶酶使纤维蛋白发生降解，降解产物经吞噬作用被单核细胞清除。纤维蛋白溶解可被α2抗纤溶酶、α2-巨球蛋白和1型/2型纤溶酶原激活剂抑制因子所抑制。

初级／次级止血途径、抑制途径和纤溶系统共同作用的最终结果是：恢复血管璧完整性、将血液丢失降至最低以及阻止受损组织之外的部位发生凝血。

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