肛肠外科各疾病SOP
直肠脱垂的手术
【概述】
直肠脱垂是指肛管、直肠甚至乙状结肠下段向下移位，包括直肠粘膜脱垂和直肠完全脱垂，前者是指直肠粘膜下移，又称不完全脱垂，后者指直肠部全层脱出。如果下移的直肠壁在肛管直肠腔内称为内脱垂，如果下移的直肠壁道肛门外称为外脱垂。目前国内将直肠脱垂分为3度。Ⅰ度脱垂：排便或增加腹压时，直肠粘膜脱出肛外，脱垂长度约3cm,便后能自行回缩。Ⅱ度脱垂：排便或增加腹压时，直肠全层脱出肛外。长度4～8cm,必须用手压复位。Ⅲ度脱垂：排粪或增加腹压时肛管、直肠和部分乙状结肠全层脱出肛外,长度8cm以上,较难复位。
直肠脱垂常见于儿童、老年人以及经产妇。其发病原因很多，主要与解剖因素、腹压增大的各种因素以及直肠支持结构的薄弱或受损，还有内痔、直肠息肉等经常性向下牵拉直肠粘膜也可以诱发直肠脱垂。儿童型直肠脱垂多在5岁后逐渐消失而自愈，因为骶骨弯曲逐渐形成可以支持直肠后壁，如果仍未痊愈可以通过去除病因治疗如积极治疗慢性咳嗽、便秘、腹泻等引起腹腔压力增高的因素，同时加强全身支持治疗，一般不需要手术治疗。成人型直肠脱垂这多由于直肠失去了周围应有的支持结构，只要其主要致病因素存在，脱垂病情就会逐渐加重，难以自愈，往往需要手术，而且长期脱垂将导致阴部神经损伤导致大便失禁，使病情更加严重。
直肠脱垂典型的病理解剖特征包括:(1)肛门括约肌及盆底肌肉松弛；(2)Douglas陷凹加深过低；(3)直肠与骶骨岬分离,呈垂直状态；(4)肛提肌分离；(5)乙状结肠直肠过于冗长。直肠脱垂的手术方法都是针对以上所述各种导致直肠脱垂的因素而进行的，通过手术恢复直肠和周围组织及盆底的正常解剖结构以达到治疗目的。其手术的要点包括：(1)收缩肛门括约肌；(2)修补分离的肛提肌；(3)将直肠固定在盆底或骶部；(4)纠正直肠与骶骨岬的分离状态；(5)重建和抬高盆底组织；(6)切除冗长的乙状结肠和直肠。
在以上总体手术原则的指导下临床上直肠脱垂的手术方式多达100种以上，但是没有一种手术方式可以治疗所有的直肠脱垂，可能需要采用多种方法联合才能达到所有的治疗目的。直肠脱垂的手术治疗方法主要包括以下五大类；经会阴部手术、经腹部手术、经腹会阴联合手术、经骶部手术及腹腔镜直肠脱垂手术。经会阴部手术和经腹部手术各有优缺点，过去认为经腹部手术更加彻底，经会阴部手术容易复发，实际上经会阴部手术不仅可以处理会阴部异常解剖结构，而且会阴部手术同样可以直接处理腹腔内存在的异常，经会阴部手术的优点主要包括一下几点：1、经会阴部手术可以避免经腹部手术的常见并发症，如避免腹腔感染、术后肠梗阻、肠瘘等；2、经会阴部手术手术创伤小，除出现吻合口瘘外不需要行结肠造瘘手术，住院时间明显缩短，患者恢复更快；3、经会阴部手术可以避免经腹部手术在进行直肠游离和固定时对下腹部、盆腔及生殖神经的损伤，从而避免术后相关功能障碍，特别是性功能障碍；4、经会阴部手术可以经会阴修补肛提肌、松弛的肛门括约肌及肛门周围组织，改善因直肠脱垂造成的肛门失禁等相关功能障碍，但是经会阴部手术需要对盆底、会阴部及肛门周围组织的解剖有全面的认识，否则很难达到理想的预期效果。腹腔镜直肠脱垂手术即治疗了直肠脱垂，同时创伤小，恢复快，越来越受到临床重视。虽然临床上手术方式很多，但是临床上最常用的手术方式主要有以下几种：
一、直肠脱垂注射疗法
硬化坏死剂注射疗法最先应用于内痔的治疗，以后根据其局部无菌性炎症粘连固定的原理开始应用于直肠脱垂的治疗，从开始仅仅直肠黏膜下注射用于直肠黏膜脱垂的治疗逐渐发展到直肠周围间隙的注射直肠固定用于轻度全层直肠脱垂的治疗，目前其临床应用广泛，技术也比较成熟，该方法具有微创、手术风险小和恢复快的特点，而且注射治疗复发后可以再次行注射治疗，同样可以达到满意的临床效果，在直肠脱垂的治疗上有其他各种手术方法难以替代的作用。
【手术适应症】
1、儿童直肠黏膜脱垂或轻度直肠脱垂，营养支持保守及对症治疗失败者。
2、成人直肠黏膜严重者或者轻度直肠全层直肠脱垂，因体弱、年迈或者有其他严重合并疾病可能。
3、直肠黏膜脱垂注射后复发者可以再次注射，注射效果不受影响。
【手术禁忌症】直肠黏膜脱垂伴有急性嵌顿、急性感染、溃疡甚至坏死者。
【术前准备】
1、准备好10ml注射器，针头用9号穿刺针或者特制的长穿刺针。
2、药物选用5%石炭酸植物油溶液、5%明矾注射液（硫酸铝钾）或者消痔灵注射液；
3、注射前清洁灌肠，治疗当天少渣饮食。
【麻醉与体位】黏膜下注射不需要麻醉，直肠周围注射需骶管麻醉或局部麻醉，侧卧位、截石位或者俯卧折刀位均可以。
【手术步骤】直肠脱垂注射治疗有黏膜下注射法及直肠周围注射法。前者将药物注射到黏膜下层，使黏膜与肌层粘连；后者将药物注射到直肠周围，使直肠与周围固定粘连。常用的硬化剂如石炭酸植物油溶液或明矾注射液可以使蛋白质、胶体变性凝固，产生出血凝固性坏死、瘢痕形成，形成较强的粘连而达到治疗目的。
1、黏膜下注射法经肛门境消毒注射部位的黏膜后，在齿线上1cm正常黏膜下层前、后、左、右四个象限各注射5%明矾注射液3～5ml，可以呈直肠纵向柱状注射或者点状注射，7～10天注射一次，一般需要注射2～4次。若用5%明矾注射液每个部位各注射5ml，总计量为20ml，注射方法同上。
2、直肠周围注射法在行骶管麻醉或肛门周围局部麻醉后，即在两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射。肛门周围常规消毒后在肛门两侧及后正中距离肛门缘约2cm处，用腰麻穿刺针先在右侧正中垂直刺入皮肤、皮下、坐骨直肠间隙及肛提肌，到达骨盆直肠间隙。通过肛提肌时，针头有落空感。在穿刺前，注射者将食指深入直肠做引导，触摸针头的部位，证实针头位于直肠外侧时，再将穿刺针逐渐刺入到5～7cm，到达骨盆直肠间隙后，将药液缓慢呈扇形注入，一侧5%明矾注射液总量约8～10ml。注射左侧时，另换一腰麻穿刺针，同法注射。在后正中注射时，沿直肠后壁进行，刺入4cm，到达直肠后间隙，注射4～5ml。三个部位注入药物总量为20～25ml。
【术中注意点】
1、第一次黏膜下注射，应该注射到脱垂黏膜的最高处，以后逐次下移到齿线上。药物要注入黏膜下层，注意深浅得当。注射过深，药液进入直肠肌层，则易致肠壁肌层坏死；注射过浅，药液到黏膜层，致使黏膜水肿明显，易发生黏膜坏死及溃疡形成。如药液注入齿线下肛管皮下处，可以引起剧烈疼痛及水肿、坏死。
2、直肠周围注射前，注射者的食指应直肠作引导，保证针头不刺入直肠，防止感染，注射时穿刺针不要直接穿刺黏膜，要经肛周刺致直肠周围，将药液注入黏膜下层和肌壁周围。注药时肠管应保持在复位状态，无需脱出。通过药物所致的无菌性炎症产生纤维化，使直肠与周围组织粘连，起到固定作用。适用于直肠全层脱出。
【术后处理】
1、注射后需卧床休息2～3天。
2、每天口腹液体石蜡20ml或者其他润畅通便的药物，保持大便通畅。
3、流质饮食2天，少渣饮食3天，以后改普食。
4、必要时补充液体或者使用抗生素3～4天
【术后并发症】
1、黏膜下注射后常见的并发症包括：①疼痛：注射治疗一般不会引起疼痛，但是如果一次注射药量过多或者注射不均匀局部药量过多可能短时间内出现肛门坠胀感，甚至出现疼痛不适；如果针刺过深到达肌层或者刺入部位不当偏近齿线也可以引起疼痛。②黏膜坏死：由于用药计量过多，浓度太高，特别是注射坏死性药物，可以导致黏膜溃烂、坏死或者大片脱落，术后出现剧痛，还会并发局部溃疡感染、脓肿、肛瘘及肛管直肠狭窄等，严重者可以出现大出血。③栓塞性门静脉炎：及其罕见，常见于注射后局部感染扩散所致。因此注射时局部严格消毒，遵守无菌操作规程，局部存在感染征象是注射治疗的禁忌症。
2、直肠周围注射前处偶尔出现肛门疼痛、排尿困难以及下腹疼痛，如果肛门局部消毒不严格或者针头穿刺入直肠腔内可能发生肛门周围感染、甚至脓肿或者肛瘘形成
二、吻合器直肠黏膜环切吻合悬吊固定术
直肠黏膜环切术简称PPH手术，1998年开始应用于重度脱垂内痔的治疗，其具有手术简单、快速、微创及恢复快的特点，其能对脱垂和冗长的直肠黏膜进行环形切除并且可以将脱垂的直肠远端肛垫悬吊，根据其作用原理应用于直肠黏膜脱垂及轻度的直肠全层直肠脱垂同样可以达到良好的效果。
【手术适应症】
1、儿童直肠黏膜脱垂或轻度直肠脱垂，营养支持保守及对症治疗失败者。
2、成人直肠黏膜严重者或轻度直肠脱垂，不能耐受复杂或大的手术存在手术风险可能。
【手术禁忌症】中重度直肠脱垂。
【术前准备】
1、强生PPH01或PPH03或者国产痔吻合器。
2、手术前清洁灌肠，治疗当天少渣饮食。
【麻醉与体位】骶管麻醉或连续硬膜外麻醉，截石位或者俯卧折刀位均可以，用宽胶布粘贴牵拉双侧臀部暴露肛门部有利于手术操作。
【手术步骤】
1、直肠腔内常规碘伏消毒。随后将脱垂的直肠或直肠黏膜复位到直肠腔内，将涂有碘伏的透明肛门镜放入肛管，取出内栓，固定透明肛门镜。透过透明的肛门镜确认齿状线的位置，将肛镜缝扎器放入透明肛门镜内。????2、经肛镜缝扎器缺口，用2－0可吸收线在齿线上4cm从截石位9点处开始行直肠粘膜下荷包缝合，通过转动肛镜缝扎器完成直肠一圈荷包缝合，如果是女性则直肠前壁更表浅。在截石位9点处以7号丝线在荷包线下吊1针。如果脱垂严重可在行一圈荷包缝合的下方行第二个荷包逢合。
??3、取出肛镜缝扎器，逆时针旋开吻合器，将吻合器放入直肠腔荷包缝线以上收紧荷包缝合线并打结固定在吻合器的中心杆上，在引线器牵引下将线尾从吻合器两旁侧孔引出，止血钳夹住线尾作牵引用。????4、顺时针旋动吻合器，同时向外牵引荷包缝合线，至吻合器视窗的指针显示进入击发范围。女性先阴道指诊阴道后壁完整未受损伤，然后打开吻合器的保险栓，双手操作击发吻合器，关上保险栓30秒再旋开吻合器直至圆椎形钉座松开，然后退出肛门外，检查吻合器钉槽内直肠粘膜完整性。肛镜缝扎器再次置入肛管，透过缺口检查吻合口如果有出血点予缝扎止血。如果术后见直肠黏膜脱垂未根本消除，可以行多次直肠黏膜环切术，如果术后见仍然有轻度黏膜脱垂，可以再行注射疗法，具体方法见前述。
【术中注意点】
1、荷包逢合的位置应该在直肠黏膜脱垂最严重的直肠壶腹内，逢合时注意每一针的进针点应该与齿线距离保持一致，即荷包逢合的平面应该与齿状线平面保持平行，这样才能保证切下的直肠黏膜为完整的一圈，如果脱垂严重可以行双荷包，如果直肠黏膜脱垂部均匀则可以在脱垂严重的部位行半圈荷包，尽量切除多余的直肠黏膜达到良好的手术效果。
2、荷包逢合必须紧密，进针点之间最好不要留下间距，以免影响切除组织的完整性和切除直肠黏膜的量。荷包逢合必须距齿状线有一定距离，如果距齿状线太近甚至切除部分齿状线可能引起术后疼痛或者肛门功能减退，而且术后金属钉刺激齿状线区域的感觉神经末梢可能会引起长时间的肛门部疼痛或坠胀不适。
3、吻合器击发后吻合口80％会出现渗血甚至是波动性出血，因此吻合器击发后吻合口局部止血非常关键，否则可能造成术后大出血，止血方法以跨越吻合口的“8”字逢合最为确切和有效，同时可以多直肠血供来源处截石位3、7、11点预防性封扎，对于减少术后出血有一定预防作用
【术后处理】
1、手术后需卧床休息2～3天，饮食可不受限制，但忌坐立，以防吻合口裂开出血。
2、每天口服液体石蜡20ml或者其他润畅通便的药物，保持大便通畅。
3、必要时补充液体或者使用抗生素3～4天。
【术后并发症】
1、疼痛：一般比较轻，给予止痛药物口服和直肠内纳入黏膜保护剂及止痛药物可以减轻疼痛。
2、出血：多为术后排便干结或用力过大使吻合口裂开形成，因此术后给予缓泻剂口服和排便时勿用力和久蹲，术后保持大便通畅和禁剂久坐是预防的关键。
3、吻合口狭窄：多为暂时性轻度的膜性狭窄，可以通过多吃纤维素饮食、食指或扩肛器扩肛治疗。
三、肛门环缩术（Thiersch,soperation）
1891年，Thiersch介绍了用银丝放入直肠周围皮下组织，使松弛的肛门括约肌缩紧的手术，以后不断有人进行改进和优化。该手术的优点是手术简单、创伤小、恢复快，但是其仅仅是一种姑息性的手术，没有纠正直肠脱垂的病理结构，手术效果差，而且术后有一定的并发症，所以临床应用不多。近年来有人提出用尼龙网带或者硅胶管代替金属线，其具有一定弹性，能扩张及收缩，可以部分替代肛门括约肌收缩功能，同时通过异物刺激反应提高肛门功能，对于防止大便失禁及直肠脱出肛门外有一定效果。该手术能在局麻下完成，操作简单，对年老体弱不能耐受其他手术者，可作为一种辅助性治疗，因不能解除引起直肠脱垂的诸多原因，疗效不满意，复发率很高。
【手术适应症】
1、肛门收缩无力肛门失禁或者肛门已经明显松弛的轻度直肠脱垂患者。
2、老年人或者身体衰弱的直肠脱垂患者，不能耐受复杂或大的手术存在巨大手术风险可能。
3、常与其他治疗直肠脱垂的方法相辅应用。
【手术禁忌症】中重度直肠脱垂单独应用无效以及伴有便秘的患者。
【术前准备】
1、准备好30号丝线，尼龙线或者硅橡胶网带；
2、术前须先去除直肠脱垂的诱发因素，如改善营养，增强体质，治疗腹泻、便秘、排尿困难和慢性咳嗽等最后，用丝线缝合前、后侧切口15mmHg。在脐部和右侧麦氏点各置10mmTrocar，另在左、右腹直肌外侧缘平脐都各置5mmTrocar，置入腹腔镜及相应操作器械。????2、上提直肠，用超声刀锐性分离直肠后壁至尾骨尖，前壁至精囊或阴道后壁，两侧至侧韧带平面，向上靠近乙状结肠肠管分离部分系膜血管。
3、在离肛缘约5～10cm处用直线切割缝合器闭合离断直肠，另经左下腹横切口提取直肠断端，切除冗长的直肠和乙状结肠肠管。经肛插入吻合器，与套入近端肠管的抵针座对合并击发，完成结直肠端端吻合。????4、腹腔镜下用丝线将直肠后壁浆肌层纵向缝合固定于骶岬前筋膜上，直肠侧壁悬吊固定于侧腹膜，将乙状结肠缝合固定在左侧腰大肌筋膜。
5、直肠前壁与膀胱(或者阴道)后壁横向间断缝合4～5针，将宽大明显下垂的直肠前陷凹封闭并抬高至距肛缘5～6cm水平。
7、手术完毕后，肛管内置入裹有凡士林的肛管一根。
【术中注意点】
1、术中直肠游离必须彻底到达肛提肌平面，直肠后壁要游离至尾骨尖，这样可以更好地上提脱垂的直肠，以便可以切除更多冗长的直肠和乙状结肠。
2、术中宜紧贴直肠壁游离直肠，减少骶前神经丛和盆侧壁神经丛的损伤，以避免出现术后排便排尿困难、性功能障碍等问题。
3、封闭直肠膀胱陷凹时避免将膀胱及直肠拉得过紧，以免术后产生直肠、膀胱刺激症状。
【术后处理】
1、术后保持大便通畅，避免大便用力及久蹲，必要时药物辅助。
2、术后卧床休息2周。
3、出院后3个月内避免重体力劳动。
4、鼓励患者术后早期提肛锻炼。
【术后并发症】
1、早期并发症：吻合口感染、吻合口裂开、吻合口瘘、盆腔感染等。
2、后期并发症：大便次数增多、吻合口狭窄、脱垂复发等。
结直肠损伤的手术
【概述】
结肠损伤是较常见的腹膜内脏器损伤之一，仅次于小肠损伤，结肠损伤主要来源于腹部或背部的贯通损伤，约占全部全部腹部贯通伤的27%，贯通伤的原因包括枪伤、刺伤以及战伤或高处坠落所致的复合伤的一部分，而相对而言钝性损伤并不常见，其仅仅占全部钝性损伤的0.5%。
结直肠损伤具有以下特点：(1)结直肠是粪便集聚之处，是含细菌数最多的腹腔内脏器，大肠杆菌和厌养菌含量高，因此外伤后局部易受细菌污染而发生感染；(2)结肠壁菲薄，特别是有半结肠，血液循环差，损伤后愈合能力远不及小肠；又由于其生理功能特点，结肠术后易出现肠胀气，从而容易造成吻合口瘘，造成严重的腹腔内感染；(3)升、降结肠较固定，后壁位于腹膜后，损伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染；(4)结直肠损伤往往是车祸、战伤等全身严重外伤的一部分，如颅脑损伤、多器官损伤、全身多处骨折等，常会在重视处理严重外伤时忽略结直肠损伤从而导致延误诊诊，结果造成感染等严重后果；(5)结直肠损伤往往是战伤、车祸以及高处坠落伤等全身复合伤的一部分，结直肠细菌外溢可能造成多部位的复合感染，从而可能导致感染败血症等严重后果；(6)结直肠钝性损伤虽然不常见，但极易漏诊和误诊，处理不及时，易造成不良后果。临床报道显示结直肠损伤后感染率高达25%以上，认为感染是术后死亡和并发症死亡的主要原因。因此，结直肠损伤的早期诊断、及时而有效的处理是抢救生命和减少并发症发生的关键。
结肠损伤的治疗方法有：(1)损伤修补或肠段切除吻合，近端不预防性造口；(2)损伤修补或肠段切除吻合，近端加预防性造口；(3)损伤肠段外置术；(4)修补后外置，观察7～10天，如果损伤部位愈合则还纳腹腔内，如修补处发生瘘，则改为造口术。按照既往外科医师的临床经验多认为左半结肠一期吻合容易发生瘘，故需要预防性造口，而国外的研究显示左右半结肠行一期吻合后吻合口瘘的发生率并无差别，在污染轻，患者一般情况较好的情况下行结肠一期吻合后可以不行预防性造口。
在二战时结直肠损伤后的死亡率高达50%以上，其死亡原因主要是腹腔内感染和吻合口瘘，因此在1970年以前美国外科协会要求所有的结肠损伤必须行粪便转流或损伤结肠外置造口术，结果采用结肠造口或损伤肠段外置术后在越战时结直肠损伤死亡率显著降低到10%，所以一直以来粪便转流或损伤结肠外置造口术是结直肠损伤处理的铁律。因此，对于较严重的结肠损伤，无论是平时还是战时原则上不作一期切除吻合，尤其在战时更应如此。
但是自1979年以后这一铁律发生了改变，在美国多项临床随机对照研究显示，在排除了休克、低血压、多发伤、结肠损毁以及延迟手术的情况后，采用一期修补术的并发症发生率反而少于结肠造口术，这些排除因素主要是与吻合口瘘有关，结肠造口术除了结肠造口术本身存在的一些并发症外，还需要一次手术还纳，不仅多一次手术，而且同样存在吻合口瘘的风险。
一、结肠穿孔修补或肠段切除一期吻合术
【手术适应症】
非损毁性结肠穿孔（损伤范围小于结肠直径的一半）或者系膜血管损伤影响部分肠壁血液循环者，穿孔时间在6～12小时以内，腹腔内没有严重的粪便污染，没有休克状态，失血量少，没有合并多器官损伤。
【术前准备】
1、禁食，留置导尿，留置胃管，可减少术后肠腔扩张胀气。
2、预防使用抗生素，抗厌氧菌与抗需氧菌抗菌药物联合应用可以达到更好效果，术前就开始使用，术后继续使用7～8天。
3、积极有效抗休克，必要时输血治疗。
【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，平卧位。
【手术步骤】
1、经右侧腹直肌切口或下腹正中切口，长约20cm，切开皮肤、皮下各层进入腹腔，探查腹腔切口保护。若破口较小，腹腔内污染不严重，周围肠壁正常，剪除破口周围坏死组织，以1号不可吸收线作全层间断缝合，再间断缝合浆肌层，利用附近脂肪垂或者大网膜覆盖保护。
2、对于腹部贯通性损伤，应该切开升结肠外侧腹膜和后腹膜，游离盲肠及升结肠，检查其后壁是否有穿孔。
3、对于损伤虽然不大但是因肠管系膜挫伤疑有系膜血管损伤和局部血运障碍者应果断切除可疑的肠段行一期吻合术。在排除以上手术适应症中所列举的高危因素的情况下可以不予预防性造口。????4、手术完毕后，吸尽腹腔内渗液，根据具体情况决定是否留置腹腔引流管。
【术中注意点】
1、手术野照明良好，并备好吸引器，随时吸尽腹腔内积血、消化道内容物或者慢性渗液。保证术野清洁、视野清楚，尽量做到直视下探查，仔细探查腹腔，妥善处理所有的损伤部位，防止遗漏。
2、腹腔探查有步骤，尽量做到一次而又确切的探查。特别是要注意固定段肠管的探查，如对升结肠或者降结肠有怀疑者，应该切开外侧腹膜和后腹膜探查后壁。脾区结肠位置较高且深，也是结肠损伤容易遗漏的部位，应该仔细查找。
3、对于结肠壁上微小的小血肿均要吸尽探查，以免遗漏微小损伤。有报道显示结肠损伤漏诊30％为局部小血肿未余注意造成遗漏。
4、腹腔内污染程度与损伤程度没有直接关系，患者在空腹、缺水、大便干结时往往即使结肠穿孔腹腔内污染也不严重，因此不能为假相蒙敝，对结肠逐段探查是防止遗漏的根本方法。
5、对于肠壁不健康者，特别是因爆炸、钝性损伤造成的挫伤必须切除不健康的肠段，直到组织鲜活为止。
6、手术结束后冲洗腹腔并洗净冲洗液。引流管至于吻合口或者修补部位附近，但是绝对不能与缝合部位接触。
7、常规留置肛管有利于肠液顺利流出，防止括约肌痉挛肠液积聚增加肠腔压力而导致吻合口瘘。
【术后处理】
1、继续留置胃管胃肠减压，直至肠功能恢复、肛门排气可以拔除，胃肠减压及禁食期间必须给予全胃肠外营养以后开始流质饮食，逐渐增加。
2、术后第二天可以进少量水，肛门排气后开始流质饮食，一般术后5天开始半流，以后根据患者恢复情况逐渐给予软食及普食。
3、继续使用抗菌药物。
4、术后第5天开始每晚口服液体石蜡油以保持大便通畅。
【术后并发症】
1、吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或者系膜血管被损伤肠管缺血所致。前者与肠麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现明显，为腹膜炎表现。如果腹膜炎表现明显，而且范围广泛，则需要开腹引流，如炎症局限，可局部拆线放入引流管，通过非手术方法保守治疗。
2、吻合口狭窄，轻度狭窄可以不予处理，通过粪便的扩张作用大多可以缓解，如果不能缓解需要内镜下扩张甚至手术治疗。
二、结肠穿孔修补或肠段切除吻合及保护性造口术
【手术适应症】
1、损毁性结肠穿孔（损伤范围大于结肠直径的一半），穿孔时间超过12小时，有粪便轻度污染，或者系膜血管损伤影响部分肠壁血液循环者。
2、无休克状态，未合并多器官损伤，全身一般情况尚可，能耐受较长时间的手术，可行损伤肠管修补或者肠段切除一期吻合，但因为存在高危因素故行保护性造口。
【术前准备】
1、禁食，留置导尿，留置胃管，可减少术后肠腔扩张胀气。
2、预防使用抗生素，抗厌氧菌与抗需氧菌抗菌药物联合应用可以达到更好效果，术前就开始使用，术后继续使用7～8天。
3、积极有效抗休克，必要时输血治疗。
【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，平卧位。
【手术步骤】
1、经右侧腹直肌切口或下腹正中切口，长约20cm，切开皮肤、皮下各层进入腹腔，探查腹腔切口保护。用肠钳夹住损伤处的肠壁，外加纱布包裹，以防手术时肠内容物对腹腔进一步污染，先清除腹腔内的粪便、血块、渗出液等污染物，剪除破口周围坏死组织，以1号不可吸收线作全层间断缝合，再间断缝合浆肌层，利用附近脂肪垂或者大网膜覆盖保护。
2、对于腹部贯通性损伤，应该切开升结肠外侧腹膜和后腹膜，游离盲肠及升结肠，检查其后壁是否有损伤。
3、对于毁损性肠管损伤或者肠管系膜挫伤疑有系膜血管损伤和局部血运障碍者应果断切除可疑的肠段，根据血运情况决定切除的范围，然后行一期吻合术。????4、手术完毕后，彻底冲洗腹腔并吸尽腹腔内液体，在损伤部位附近留置腹腔引流管。
5、右下腹麦式点偏上方行与白线平行的小切口，距末端回肠约15cm将末端回肠拉出腹腔行保护性造口，肠壁全层分别与腹膜、腹外斜肌键膜、皮下组织缝合，造口中央留置玻璃棒支撑造口，外接造口袋。
【术中注意点】
1、对于严重的肠管损伤，探查中要仔细检查腹膜后的组织与脏器，如输尿管、十二指肠、胰腺等有无损伤。
2、对回盲部的损伤，一般不宜过于广泛的游离升结肠，以减少感染在腹膜后扩散的机会，但是位于升结肠的广泛损失，由于肝曲所在位置较深，操作不便，则需要将其全部游离，施行右半结肠切除。
3、肠系膜不必切除过多，可以靠近肠管进行，特别要保留主干血管以及边缘动脉，以免影响余下肠段的血液循环。肠管断端处系膜上的小动脉应有明显的搏动，吻合口应该无张力。而且不能在有严重水肿的肠壁上做吻合或者缝合。
4、手术结束后冲洗腹腔并洗净冲洗液。引流管至于吻合口或者修补部位附近，但是绝对不能与缝合部位接触。
5、造口时腹壁切口不宜太小，以防止狭窄，一般为5～7cm，同时不宜太大造成松弛回缩，腹壁与肠管之间要有良好固定。
【术后处理】
1、继续留置胃管胃肠减压，直至肠功能恢复、造口排气可以拔除，胃肠减压及禁食期间必须给予全胃肠外营养以后开始流质饮食，逐渐增加。
2、造口接早口袋黏贴良好，防止肠液外漏损伤腹壁。
3、支撑肠管的玻璃棒在术后两周拔除，不宜过早，以免外置肠段回缩到腹腔内。
【术后并发症】
1、吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或者系膜血管被损伤肠管缺血所致。因为存在保护性造口，因此即使吻合口瘘也没有腹膜炎等严重的后果。
2、吻合口狭窄，轻度狭窄可以不予处理，通过粪便的扩张作用大多可以缓解，如果不能缓解需要内镜下扩张甚至手术治疗。
3、造口回缩内陷：主要与外置肠管过短、缝合固定不确切以及过早拔掉或滑脱起支撑作用的玻璃棒有关。解决的关键在于术中造口必须固定良好。
4、小肠脱出：因造口过于松弛有关，术中切口要大小恰当，如果过大需要两侧缝合缩紧，以容纳2个手指为度。
5、造口周围感染：因为造口带与造口黏贴欠佳，造成肠内容物外渗刺激造口周围皮肤所致，因此术后造口护理非常重要。
三、损伤肠段外置术
【手术适应症】
损毁性结肠穿孔（损伤范围大于结肠直径的一半），穿孔时间超过12小时，粪便污染严重，或者患者失血量大，有休克状态，合并多器官损伤，患者全身情况差，不能耐受长时间手术且腹腔内感染、吻合口瘘等并发症发生可能性大，故以快速损伤肠管外置最安全有效。
【术前准备】
1、禁食，留置导尿，留置胃管，可减少术后肠腔扩张胀气。
2、预防使用抗生素，抗厌氧菌与抗需氧菌抗菌药物联合应用可以达到更好效果，术前就开始使用，术后继续使用7～8天。
3、积极有效抗休克，必要时输血治疗。
【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，平卧位。
【手术步骤】
1、经右侧腹直肌切口或下腹正中切口，长约20cm，切开皮肤、皮下各层进入腹腔，探查腹腔切口保护。将损伤肠管外置，在肠管下系膜无血管区置玻璃棒支撑固定，对于乙状结肠或者横结肠比较游离外置比较容易。
2、如果损伤肠管毁损严重，或者接肠系膜损伤严重影响血循环，需要将损伤肠管切除，并行双管式结肠造口，或者将结肠的近远端分别拉出造口，以后在择期修复回纳。
3、对于升结肠、结肠脾区及降结肠的毁损性损伤，由于结肠位置深在而固定，应将外侧腹膜切开，充分游离以后外置，损伤肠段外置不应有张力。????4、外置肠管全层与皮下组织缝合，外接造口袋，有利于术后护理。
【术中注意点】
1、肠袢上有网膜应该剥去还纳腹腔，止血必须彻底。
2、肠管外置时尽量保留系膜血管，防止术后造口坏死以及造口还纳时出现肠管血运障碍。
3、腹壁切口不宜太小，以防止狭窄，一般为5～7cm，同时不宜太大造成松弛回缩，腹壁与肠管之间要有良好固定。
【术后处理】
1、继续留置胃管胃肠减压，直至肠功能恢复、造口排气可以拔除，以后开始流质饮食，逐渐增加。
2、造口接早口袋黏贴良好，防止肠液外漏损伤腹壁。
3、支撑肠管的玻璃棒在术后两周拔除，不宜过早，以免外置肠段回缩到腹腔内。
【术后并发症】
1、造口回缩内陷：主要与外置肠管过短、缝合固定不确切以及过早拔掉或滑脱起支撑作用的玻璃棒有关。解决的关键在于术中造口必须固定良好。
2、小肠脱出：因造口过于松弛有关，术中切口要大小恰当，如果过大需要两侧缝合缩紧，以容纳2个手指为度。
3、造口周围感染：因为造口带与造口黏贴欠佳，造成肠内容物外渗刺激造口周围皮肤所致，因此术后造口护理非常重要。
四、直肠、肛管损伤的手术
战时、车祸或者高处坠落等因素导致下腹部、臀部、会阴部及大腿上部等处的贯通性损伤均可能伤及直肠，损伤可以发生在腹膜返折以上或者以下。直肠损伤则很少见，发病率很低，国外的报道显示枪伤臀部者发生直肠损伤的比例仅占3.4%，其主要来自枪伤、刺伤以高处坠落等外伤因素，另外还有可能来自一些医源性损伤如尿道手术、内镜检查和治疗的损伤、灌肠、分娩、不洁性活动或者直肠异物损伤等，其钝性损伤多伴发于骨盆骨折中，占所有盆底骨折的2%。
直肠肛管损伤的特点包括一下几个方面：(1)直肠位置深在，外伤后早期的症状很轻，常被其他脏器损伤症状掩盖,容易被忽略延误诊断,，发现后已经造成严重感染；(2)直肠下端周围组织间隙较多，内充填较多的疏松脂肪组织，血运较差，损伤后感染易向周围组织扩散；（3）直肠位置特殊，其周围有肛门括约肌包绕，损伤感染会对周围的肛门括约肌造成损害，从而影响肛门括约肌的功能。
因此对直肠肛门外伤早期诊断非常重要，结直肠肛管外伤的诊断要点有以下几个方面：(1)有外伤史,有会阴部、臀部、骶尾部、大腿根部及下腹部任何开放性损伤，有些出现肛门流血,甚至有粪液自伤口溢出，另外下腹部或骨盆钝性损伤,特别是骨盆骨折或膀胱、尿道损伤,即使无便血也应完善相关检查排除直肠损伤。(2)疑有肛门直肠损伤时常规行肛门直肠指检,有损伤时指套常血染。若损伤部位较低且破口较大时可以摸到破裂口，而位置较高或者破口较小则难以指诊到。如肛门直肠指检阴性,又疑有直肠损伤时,可行直肠镜检查,以明确损伤部位和范围。(3)对于有腹部疼痛等腹膜刺激征存在或者疑有腹膜返折以上直肠损伤或合并腹内其他脏器损伤时,应行腹腔穿刺,如抽出粪性或血性液体有助于诊断。诊断性腹腔穿刺,方法快速简便,可以重复使用,尤其是多点腹腔穿刺有助于提高阳性率。穿刺阳性并不一定结直肠穿孔,但可以提供剖腹探查依据,可以争取手术时间。(4)血常规、血生化、血气分析以及出凝血时间等实验室检查均有利于了解患者的全身感染、失血、液体丢失等情况以便更全面分析患者的病情，为患者的及时抢救治疗提供依据和赢得宝贵时间。(4)相关辅助检查如X线检查等很有价值,通过X线检查可以观察和分析有无直肠和腹腔异物,以及确定有无膈下游离气体和骨折等情况。腹部CT检查可以更清楚了解腹腔脏器损伤、盆底直肠周围括约肌等组织损伤的部位和大小，从而可以更全面了解患者的病情，为临床手术抢救治疗提供依据。
直肠肛管损伤的治疗原则是先抗休克挽救生命，然后是尽早手术以防治感染和并发症。手术原则上要行失功能性的结肠造口，远侧肠道的内容物要彻底清除，并以大量生理盐水冲洗，并关闭远端肠段。除伴有其他脏器损伤需要行剖腹探查外，凡是疑有直肠（无论是腹膜内外）均应行剖腹探查术。直肠伤的处理要点有四个方面：(1)乙状结肠粪便转流；(2)骶前引流；(3)远端直肠冲洗；(4)尽可能缝合修补损伤的直肠伤口。
（一）腹膜返折以上直肠损伤
除因内镜检查、电切术和术中误伤直肠可以立即缝合修补并于盆腔放置引流外，如果早期发现，多数医源性损伤一期修复成功率高，可以不行粪便转流，减少一次手术及相关的医疗费用。
凡是战伤、直肠广泛伤及位置低、时间长、感染严重的直肠伤均该尽早行剖腹探查，必须在损伤的近端行去功能性保护性造口，远端以大量生理盐水冲洗，清除粪便后，必要时关闭远端肠管，直肠破裂处在剪去坏死组织后给予缝合修补破损，冲洗腹腔，留置引流管引流，待伤口愈合后，在择期手术行造口回纳术。
如果直肠损伤严重，无法修补，可行损伤肠段切除，远端封闭近端造口（Hartmann手术）。待伤口愈合后在择期手术，关闭造瘘口，重建消化道。
（二）腹膜返折以下直肠损伤
对于明确的低位轻度直肠损伤排除上段直肠、膀胱、尿道及腹腔脏器合并伤者，可以麻醉后扩肛经肛门直肠腔内修补裂口，直肠周围间隙引流，肛管内减压引流，也可以不修补只需要保持引流通畅，不需要行剖腹探查增加损伤。
除外以上情况不能排除合并有膀胱、尿道等多发损伤者均应该行剖腹探查术，近端肠管去功能性造口，远端肠管以盐水冲洗粪便后予以关闭保护。对于腹膜外损伤亦应剖腹探查，检查腹膜返折上方的直肠是否也有损伤，特别应根据直肠损伤的位置、程度、污染的轻重、损伤与手术的时间间隔、患者情况的稳定性等情况来综合考虑来决定术式。
若破口在腹膜返折附近，可先将直肠周围游离，尽可能将直肠破口缝合做定位缝合，然后将盆腔腹膜缝于裂口的近端直肠，使裂口位于腹膜外，并在腹膜外裂口附近放置引流，术后3～5天拔管。
低位直肠伤经腹部和经肛门均难以修补者，可以在近端结肠或者回肠造口、远端直肠关闭后改为侧卧位，在骶尾部消毒后在肛门与尾骨之间弧形切开皮肤，切断肛尾韧带达骶骨前间隙及直肠周围间隙，如暴露欠佳可以游离并切除尾骨后，清除血肿内的血块、异物等，反复冲洗伤口内存在的陈血和粪便，缝合直肠破裂口，骶前间隙及直肠周围间隙置管引流，待伤口和里口愈合后在做二期肠造口关闭术。直肠严重损伤者，需经会阴、腹部同时处理，尽量去除直肠周围失去生机的组织，仔细修补直肠破损，近端结肠造瘘，远端结肠腔冲洗，直肠周围间隙充分引流。对于破损严重无法修补者，可行Hartmann手术，待二期手术重建。
（三）肛提肌以下肛门和肛管损伤
对于伤口小，污染不严重，无直肠周围间隙感染者，可行单纯清创缝合，尽量保存健康组织，不需要结肠造口。
对于内外括约肌断裂应尽量保存用可吸收线将括约肌断端按层次一期缝合修补，黏膜和周围组织予以缝合，并在创口及直肠周围间隙放置引流，但皮肤不能缝合或者仅部分缝合挂线以利于引流。如损伤污染严重或者并发血肿感染，应行修补肛门括约肌和肛门，创口置引流，远端彻底冲洗干净后予以关闭，近端结肠造口为二期修复创造条件。
若存在组织缺损，应尽可能将周围组织转移到缺损区，予以修复，尽可能地保留肛管直肠黏膜皮肤的完整性，尤其是括约肌应仔细修补，尽可能修复。若为广泛性的组织缺损和坏死，完全不能修复时，而且患者一般情况差，则可以考虑会阴切除和永久性的腹壁人工造口。
（四）保护性造口的选择
保护性造口是严重直肠损伤治疗成败的关键，因而在结直肠损伤中应用广泛，其应用的条件包括：(1)直肠损伤并发腹内其他脏器损伤；(2骨盆骨折合并膀胱破裂等盆腔脏器损伤；(3)受伤是直肠充盈饱满者；(4)手术时延迟治疗4小时以上。
造口部位可以选择在近端结肠如横结肠、乙状结肠，也可以选择末端回肠，这几个部位各有优缺点。结肠造口粪便成形，不会造成肠液大量丢失，对肠道功能的影响相对小，但横结肠位于上腹部，同时结肠口径大，造口大，对患者的造口护理以及日常生活带来诸多不便，而且排出物异味重，因为造口位于腹部切口的上方，一旦渗漏肠液污染腹部切口极易造成切口感染。采用回肠末端则避免了以上横结肠造口带来的诸如脱垂、回缩、坏死及造口疝等问题。回肠末端游离，造口以及回纳更加方便快捷，减少手术时间。唯一可能的不足是早期肠液大量丢失造成肠功能紊乱，甚至因为液体丢失过多影响水电解质平衡和血容量而出现电解质紊乱和低血容量性休克等严重并发症，但早期可使用易蒙停等药物促使大便成形，调整肠道功能，这些并发症完全可以避免。
肛管、直肠周围脓肿的手术
肛管、直肠周围脓肿是发生于肛管直肠周围软组织或其间隙的急性化脓性感染并形成脓肿。其中因肛腺感染引起称为肛腺源性肛周脓肿，占大部分(95%)，多会形成肛瘘，还有少数是与肛腺感染无关的其他原因如肛周化脓性汗腺炎、皮脂腺囊肿感染、肛周皮肤感染、疖、痈、肛周外伤、分娩以及继发与结直肠、肛管或全身的慢性疾病如克隆病、溃疡性结肠炎、结核病等引起的肛周脓肿，称为非肛腺源性肛周脓肿，占极少部分（5%），则多不会形成肛瘘。肛管、直肠周围脓肿与肛瘘是一个疾病发展的两个阶段，脓肿是肛瘘发展的早期阶段，是急性发作期；而肛瘘是肛周脓肿的后期，是炎症的慢性化过程。
肛腺位于肛管下部的粘膜下和内外括约肌之间，开口位于肛窦，正常人一般8-12个，肛管的后部多于其他部位，其作用是通过分泌粘液对肛管起润滑作用。按照肛腺感染学说，肛周脓肿病理改变分三期：①肛窦被粪便或分泌物堵塞、直肠炎症或溃疡等导致肛窦感染发炎，细菌在窦内感染化脓；②感染沿肛腺继续扩散、肛腺管水肿堵塞，肛腺感染发炎，感染扩散到肛管直肠周围软组织炎症；③炎症继续发展，由腺组织经血管、淋巴管向周围组织蔓延，沿括约肌间隙按一定规律向肛周各个软组织间隙扩散，从而形成各个不同部位的脓肿。如沿联合纵肌向下到肛管开口处为肛门周围脓肿，向外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直肠间隙成坐骨直肠窝脓肿，向上到括约肌间隙则产生括约肌间脓肿，继续向上扩散形成骨盆直肠窝脓肿。
如果肛周出现疼痛，局部伴发肿胀，皮肤潮红并有压痛时诊断比较容易，但是有些骶尾部、会阴部胀痛可能为深部脓肿形成，还有肛提肌以上脓肿往往局部症状轻，仅有盆腔坠胀、排便不畅感，而全身症状重，出现高热寒战等全身中毒症状，要充分认识到问题的严重性，对于诊断不明确的患者需要通过B超和CT检查明确诊断。
肛管直肠周围共有5个外科解剖间隙，以肛提肌为界，有两个骨盆直肠间隙和一个直肠后间隙，有两个坐骨直肠间隙。骨盆直肠间隙脓肿，如不及时切开引流，可自行穿破进入直肠、膀胱、阴道或坐骨直肠间隙；坐骨直肠间隙脓肿也可绕过肛管前或后穿入对侧；直肠后间隙脓肿可穿入腹腔或坐骨直肠间隙。
故一旦确诊，即应切开引流，切勿等待波动出现后才作切开，使更多组织受到不必要的感染后坏死。可用丝线穿过内口待2～3周后瘘管形成时再行切开。，。
，用示指涂以消毒的液体石蜡或肥皂冻轻轻扩肛。用肛门镜或隐窝钩探查，如发现肛裂与隐窝相沟通或有潜行的粘膜边缘，予以切开引流。
，用示指涂以消毒的液体石蜡或肥皂冻轻轻扩肛。用肛门镜。。
”Y”形，将肛门外的倒”V”形皮片游离，将皮瓣尖部向肛管内牵拉，并缝合于肛管内纵切口的尖部，使倒”Y”变成倒”V”形缝合。
3、皮片中央纵行加压缝合1针，为了减轻及防止水肿，可在皮片中央做5mm切口减压，术后加压固定，术后以肛管能容纳2指为度。
【术中注意点】
1、肛裂切口必须深达溃疡肉芽的基层，才能全部切除肛裂的溃疡。
必须切断肛门外括约肌，以减轻术后括约肌痉挛引起的疼痛，切断括约肌的方向要与肌纤维垂直，切断后再用手指扪及索状物已消失，切口上端不要切得过深。1）、彻底处理原发性病灶(内口)；（2）、最大限度保护肛门功能；（3）、保证创面引流通畅。对于低位肛瘘用简单的肛瘘切开术或肛瘘切除缝合术进行治疗复发率很低，且不会引起肛门失禁，高位复杂性肛瘘如治疗不当可能给患者带来肛门畸形、狭窄、迁延不愈、反复发作、甚至肛门失禁等严重并发症。其困难之处就在于保护肛门功能与降低复发率始终是一对相互制约的矛盾，即如果要降低复发率则需完整切除肛瘘病灶，这样做则创伤大，较易损伤肛门括约肌而影响肛门节制功能；而保护肛门节制功能的关键是保持肛门括约肌的解剖学完整性，这就要求创面不宜过大，但这又较易复发。正因为存在术后复发和肛门失禁的危险，高位复杂性肛瘘的治疗始终是肛肠外科的难题之一。
一、肛瘘切术1、非手术治疗3个月不愈合的低位肛瘘。
2结核性肛瘘，无全身活动性结核病灶。1、复杂性或者专科体检对肛瘘走行及内口的定位不明确者需要术前完善相关检查以明确诊断，包括多层螺旋CT结合瘘管造影、MRI检查以及腔内超声检查，对肛瘘内口、主管和支管以及和肛门括约肌的关系有一个明确诊断，明确可以切开的部位和不能完全切开需要结合挂线的部位，为手术提供影像学依据，预防各种可能的并发症发生。
2结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。
3术前1日进流质饮食。
4术前2～3小时用肥皂水灌肠。
、骶管麻醉、肛缘局麻。截石位观察外口的位置和形态，估计瘘管的走向和深浅。先用探针由外口沿瘘管曲折方向轻轻探入，经过整个瘘管，直达内口。探查时可在肛管内插入手指，感觉探针经过的位置。待探针尖部经内口穿出后，即可用止血钳将尖部夹住，或将探针弯曲，使其尖部从肛门口穿出，以免探针滑脱。如果寻找不到内口，可在直肠内塞一块干纱布，自外口注入美蓝2～3ml，拔出纱布，观察美蓝染色的位置，以判定内口位置，然后再插入探针。从外口至内口，沿探针方向切开全部瘘管的直肠、肛管壁，敞开瘘管先用探针由外口沿瘘管方向轻轻探入，，感觉探针经过的位置。。V形探针探查时不应加用暴力，避免造成假道，误将内口及最深一段瘘管遗留，以致术后复发感染，重新形成瘘管。
如果找不到内口，可先切开探针已经探及的一段瘘管，然后在创面有美蓝染色的部位，寻找内段瘘管的开口，继续插入探针探查。也可用力挤压瘘管，即可见少许脓液或美蓝从内口溢出。还可用皮钳夹住瘘管外口处及其管壁，向外牵拉与放松，在窥肛器下可见肠壁肛瘘附近形成一下陷区，这多为内口所在部位。
切开瘘管时，若遇见肛门括约肌，必须使切口方向与肌纤维垂直，不应斜切或同时切断两处，否则将发生大便失禁。
切开肛门前侧位置较深的瘘管后，不宜作瘘管切除，因前侧肛门括约肌比较薄弱，又无耻骨直肠肌支持，切除后不易对合，容易造成大便失禁。一旦切断，应用-0肠线将切断的肌肉作疏松的8形缝合，以免回缩。
切除后侧复杂肛瘘时，注意不要损伤尾骨直肠肌，以免肛管向前移位。
对结核性瘘管，术前抗结核药物应用要合理。术中污染不明显者，可在彻底切除瘘管结核组织后，用细不锈钢丝或尼龙线缝合伤口，消灭死腔。
1、在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要一环。正确的换药可以促进创口生长，加速愈合，不正确的换药则延缓生长，增加再次手术的痛苦。换药时不应理解为单纯的更换敷料，更主要的是要观察创口的变化，及时处理。因此应注意以下几点：①换药时要询问患者有无自觉症状，如发热、疼痛等，是否与创口有关，还要结合创面观察判断是否相符。否则要查找原因，及时处理。②注意创面肉芽组织生长是否健康，是清洁鲜红还是紫红色，有无水肿等。③创面有无分泌物，并观察稀稠度及颜色，压迫创口周围有无继续流出分泌物。④创缘皮肤有无内翻、压迫创口造成引流不畅。⑤在治疗的中后期，要特别注意创口有无粘连及假道形成。如果出现创缘皮肤有凹陷性水肿，大多由于残余管道或者感染化脓所致。⑥对高位肛瘘定期做直肠指诊，了解底部肉芽生长情况、引流及挂线的松紧度。⑦发现问题及时处理。如果肉芽组织过度生长，应及时剪除，有残留管道、感染及创口内翻，应及时扩创、修剪处理。
2、术后进无渣饮食，一日3次口服，每次，日。
3术后2更换敷料，每日用1∶5000高锰酸钾温水坐浴；大便后也要坐浴，换药。
4换药时检查伤口，务必使创面肉芽从基底部生长，直至愈合，防止桥状愈合。
5结核性瘘管切除后，应抗结核治疗保持半年以上。1、瘘管纤维化良好的低位单纯性肛瘘或者复杂性肛瘘，管道走行方向均在肛管直肠环以下。
21、复杂性或者专科体检对肛瘘走行及内口的定位不明确者需要术前完善相关检查以明确诊断，包括多层螺旋CT结合瘘管造影、MRI检查以及腔内超声检查，对肛瘘内口、主管和支管以及和肛门括约肌的关系有一个明确诊断，明确可以切开的部位和不能完全切开需要结合挂线的部位，为手术提供影像学依据，预防各种可能的并发症发生。
2结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。
3术前1日进流质饮食。
4术前2～3小时用肥皂水灌肠。
、骶管麻醉、肛缘局麻。截石位观察外口的位置和形态，估计瘘管的走向和深浅。先用探针由外口沿瘘管曲折方向轻轻探入，经过整个瘘管，直达内口从肛门口穿出。如果寻找不到内口，可在直肠内塞一块干纱布，自外口注入美蓝2～3ml，拔出纱布，观察美蓝染色的位置，以判定内口位置，然后再插入探针。作整块瘘管切除如有瘘管分支，凡美蓝染色的组织或瘢痕均应切除，直至显露正常组织为止。。1、瘘管纤维化良好的低位单纯性肛瘘或者复杂性肛瘘，管道走行方向均在肛管直肠环以下。
2结核性肛瘘1、口服抗菌药物术前2天开始肠道准备。
2结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。
3术前1日进流质饮食。
4术前2～3小时用肥皂水灌肠。、骶管麻醉、肛缘局麻。截石位。。1、切除后创面必须新鲜，要无任何瘘管肉芽组织及坏死瘢痕组织残留。止血必须完全。
2。
3。
1、术后控制大便3～～。
2～。
3。
4。
5～。。
1、术前2天口服抗菌药物开始肠道准备。
2。
3术前1日进流质饮食。
4术前2～3小时用肥皂水灌肠。
、骶管麻醉。截石位。1、切除后创面必须新鲜，要无任何瘘管肉芽组织及坏死瘢痕组织残留。止血必须完全。
2。
3。2～3～～～。
～。
。
～1、复杂性或者专科体检对肛瘘走行及内口的定位不明确者需要术前完善相关影像学检查以明确诊断，包括多层螺旋CT结合瘘管造影、MRI检查以及腔内超声检查，对肛瘘内口、主管和支管以及和肛门括约肌的关系有一个明确诊断，明确可以切开的部位和不能完全切开需要结合挂线的部位，为手术提供影像学依据，预防各种可能的并发症发生。
2结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。
3术前1日术前1日进流质饮食。
4术前2～3小时用肥皂水灌肠。
、骶管麻醉。截石位观察外口的位置和形态，先用探针由外口沿瘘管曲折方向轻轻探入，经过整个瘘管，直达内口。探查时可在肛管内插入手指，感觉探针经过的位置。探针尖部经内口穿出后，即可用止血钳将尖部夹住，或将探针弯曲，使其尖部从肛门口穿出，以免探针滑脱。如果寻找不到内口，可在直肠内塞一块干纱布，自外口注入美蓝2～3ml，拔出纱布，观察美蓝染色的位置，以判定内口位置，然后再插入探针。从外口沿探针方向切开全部瘘管的直肠、肛管，敞开瘘管先用探针由外口沿瘘管方向轻轻探入，，。V形探针探查时不应加用暴力，避免造成假道，误将内口及最深一段瘘管遗留，以致术后复发感染，重新形成瘘管。术后更换敷料，用1∶5000高锰酸钾温水坐浴；大便后也要坐浴，换药。换药时检查伤口，务必使创面肉芽从基底部生长，直至愈合，防止桥状愈合。术后，日。。
1、术前2天口服抗菌药物开始肠道准备，予甲硝唑片0.4g，一天三次，庆大霉素针8万u，一天三次，vitamink4，8mg，一天三次。
2。
3术前1日进流质饮食。
4术前～小时用肥皂水灌肠。
、骶管麻醉。截石位截石位。1、剥离瘘管时保持其连续性，不要切断，无比将整个瘘管完整切除。
2。
3。～～。
～。
。
～。
1、术前2天口服抗菌药物开始肠道准备。。
术前2～3小时用肥皂水灌肠。
、骶管麻醉。截石位1、术后5～7d避免剧烈运动，勿坐浴。
2、每2～4周随访一次直至瘘管完全愈合。
3、使用抗菌药物3～。
～是最常见影响人类健康的疾病之一，其真正发病率不详，过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。内痔主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。混合痔内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。主要临床表现为内痔和外痔的症状，同时存在，严重时表现为环状痔脱出。传统观念认为内痔齿线上方右前、右后、左正中的三个粘膜包块异常结构，基于认识在治疗方法和治疗理念上采用的是“逢痔必治”，并力求在结构上将痔彻底消除。理念和方法上均发生了很大的变化。1975年Thomson根据其研究结果首次提出肛垫学说，即传统观念认为的实际上是肛管部位正常的解剖结构，其实质并非以前认为的是由于各种原因引起的局部静脉曲张形成的病理性静脉团，而是由特殊的动静脉交通构成的血管团，虽然外上与静脉相似，但其血管壁内没有肌层，因此不同于静脉，该血管团具有血管海绵体样的作用，对精细控便具有重要意义。1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即其发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移引起。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。基于上述认识，近年来在治疗的理念上愈来愈多的学者已放弃适痔必治的观念，无症状的痔无需治疗度内痔治疗的目重在消除、减轻痔的症状解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，在手术方法上过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。外剥内扎术和痔环切术，其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。1998年意大利学者Long等根据内痔形成的新理论，报道通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗、期环形脱垂性内痔的新方法-吻合器痔切除术（PPH)。。I度度～～～原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以二期及三期的内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。内痔套扎器械有器吸套扎器。以拉入套扎器为例说明。套扎器用不锈钢制成，分3部分：套圈前端为套扎圈环，直径1cm，有内、外两圈，内圈套入小胶圈（特制或用自行车气门芯胶管代用）后，以圈套痔块，外圈能前后移动部：为一长20cm带柄的金属杆，分上、下两杆。上杆与外圈相连，按压柄部时，可使外套圈向前移，将内圈上的小胶圈推出，套住痔块根部。下杆连于内圈，不活动。扩胶圈圆锥体，为将小胶圈装入内套圈之用。各期内痔及混合痔的内痔部分度，局部消毒后，助手固定肛门镜，术者左手持套扎器，右手持痔钳（或弯麦粒钳），从套圈内伸入肛门，钳夹痔块，将其拉入套扎器圈内，再将胶圈推出。套扎于痔块根部，然后松开痔钳，并与套扎器一并取出，最后取出肛门镜。一般一次可套扎1～3个痔块。如无套扎器也可用两把血管钳替代当钳夹痔块病人诉痛时，说明钳夹处靠近肛管皮肤，此时要重新向上钳夹。建议在齿线上1.5～2cm处套扎，可减轻疼痛，甚至不痛。每个痔块同时套2个胶圈，以防胶圈断裂。胶圈不宜高压消毒，以免增加脆性，丧失弹力。一次套扎以不超过3个痔为宜，这可减轻肛门部不适感。环状痔可以分期套扎。若套扎处靠近齿线，或套扎混合痔，可先在局麻下行“V”形剪开处痔两侧皮肤，向上剥离外痔组织，然后将剥离的外痔与内痔一起套扎，这可减轻术后疼痛及水肿。套扎后24h内不宜大便，以防痔脱垂，造成痔水肿、嵌顿或出血。术后行热高猛酸钾溶液坐浴。出血：一般在内痔脱落时有少量便血，但个别病例在套扎后7～16d内发生继发性大出血。若在套扎后痔块内注入少量4%明矾液，可防止术后出血，还能防止胶圈滑脱。也有人在痔块内注入少量麻醉剂，可减轻疼痛。肛周皮肤水肿：多发生于混合痔及环状痔。预防方法是行高位套扎，远离齿线，可减轻疼痛及肛周皮肤水肿。套扎混合痔时，宜先将外痔行“V”形切开。痔通过红外线照射，产生粘膜下纤维化，固定肛垫，痔痔减轻脱垂，达到治愈痔的目的。本法优点是方法简便，疗效快，无疼痛，可以多次治疗。适用于度内痔肛门镜显露痔块，用红外线器照射3个母痔的基部，视痔的大小，每个痔照射4点，每点照射1～1.5s，每次脉冲可产生直径3mm、深3mm的坏死区。痔1～～。。术后行热高猛酸钾溶液坐浴～应用液态氮（-196）通过特殊探头与痔块接触，达到痔组织冻结、坏死、脱落，以后创面逐渐愈合。适用于度内痔肛门镜显露痔块，用3个母痔的基部，视痔的大小，。。术后行热高猛酸钾溶液坐浴～本法如能正确掌握冷冻深度及范围，疗效良好。缺点是术后较长时间内，肛门持续有粘液流出，疼痛时间较长，伤口愈合缓慢，复发率高。若先行胶圈套扎，然后冰冻已套扎的痔块，则可减少组织损伤、坏死和分泌物。Keighley（1979）曾比较冷冻疗法，胶圈套扎疗法及高纤维饮食疗法，三者有效率各为38.9%，65.7%及24.3%。认为冷冻疗法并不比高纤维饮食疗法为优，而胶圈套扎疗法对控制症状明显有效。因而不推荐冷冻疗法。～，有剧痛。～侧卧位。用溶液消毒手术区后，在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出。有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞术后用1∶5000高锰酸钾热水坐浴，每日3次坐浴，。经注射疗法或后仍反复出血的内痔。
内痔脱垂，可以还纳或不能还纳者。
内痔并发感染，甚至出现水肿、溃疡、坏死、血栓时，组织脆弱，术中不易缝合，术后缝线也易脱落引起出血，手术区可因感染而增加瘢痕，引起肛管狭窄，应在感染消退后才作手术。
因门静脉高压、心力衰竭或下腔静脉受压引起的肉痔，不应切除。
3妊娠期和月经期不宜手术。
1、做好全身检查，注意有无妊娠、门静脉高压、腹腔内肿瘤或直肠癌。局部检查应注意括约肌功能有无异常、痔的局部情况及有无动脉搏动等。
2术前1日进低渣饮食。
3手术前晚肥皂水灌肠1次。术前2～3小时应清洁灌肠（如能排尽大便，可不灌肠）。
低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。截石位。1、垫高臀部，必须超出手术台边缘。用消毒肛周皮肤，。肛管直肠内也用上述药液棉球消毒数次。2、扩张肛管：术者以双手示指、中指涂液体石蜡，先伸一个示指入肛管，再将另一个示指背对背地伸入，逐渐分开左右两指扩张肛管，再依次放入中指扩张数分钟，使括约肌充分松弛。
3局部检查检查痔核数目、大小、部位及有无动脉搏动，双手。
4显露痔核用组织钳夹住痔核下端皮肤向外牵拉，使齿线充分显露。
5切开皮肤、夹紧痔核基底部将组织钳夹持的皮肤在齿线以下V形切开约2cm，尖端向外，用痔核钳或长弯止血钳在齿线以上，沿直肠纵轴夹紧提起的痔核基底部（注意不要夹住其他部位粘膜）。
6缝扎痔核上端血管在痔核基底部上端，弯止血钳凸面尖端，触及动脉搏动处，用2-0经粘膜下层缝扎一针，保留肠线勿剪断。
7切除痔核沿止血钳凹面，在痔核基部切除痔核。
8缝合将保留的肠线绕过止血钳作连续缝合（不缝皮肤切口），然后退出止血钳，边退边将缝线拉紧。最后，将内外端线头互相结扎。
9依同法逐个切除其余内痔。
10修剪皮缘，创面铺一层凡士林纱布，外面用干纱布覆盖。
1、上端缝扎可以减少出血，但进针不应太深，以免损伤括约肌。
2肠线结扎线头宜留长些（1cm），以免滑脱出血。
3每次手术切除不要多于3处，以免术后瘢痕狭窄。
4作放射状皮肤切口的是为了防止水肿，如术后有感染时还有利引流。切口可略深些（勿切断括约肌）、长些、窄些。
如有疼痛，可服用或注射止痛药物。手术当日进低渣饮食，次日即可改为普通饮食。术后2日要控制大便，以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。
大便后用1∶5000高锰酸钾热水坐浴，换凡士林纱布及干纱布。术后常有排尿困难，多系局部刺激或肛门括约肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg～1.0mg，并在膀胱区放热水袋。如术后12小时仍不能排出，应予导尿。～创面12～14日愈合。切除较多痔核，，应每周扩肛1次，约3～4次即可(混合痔外剥内扎术Milligan-Morgan术)。
【手术适应症】
1、混合痔。
、度内痔经注射疗法或后仍的内痔。内痔并发感染溃疡、坏死、血栓应在感染消退后才作手术。
因门静脉高压、心力衰竭或下腔静脉受压引起的肉痔，不应切除。
3妊娠期和月经期不宜手术。
1、做好全身检查，注意有无妊娠、门静脉高压、腹腔内肿瘤或直肠癌。。
术前1日进低渣饮食。
手术前晚肥皂水灌肠1次。术前2～3小时应清洁灌肠（如能排尽大便，可不灌肠）。
低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。截石位。1、麻醉后用消毒肛周皮肤，。肛管直肠内也用上述药液棉球消毒数次。痔用组织钳夹住部位皮肤，向外牵拉，暴露内痔。在部位皮肤两侧皮肤V”形切口，只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛。夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛。沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧粘膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘。用弯曲管钳夹住蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2-0络制连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合，以利引流。用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和皮肤，以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布。1、内痔基底部两侧皮肤不要切除过多，以免。
2。
3每次手术切除不要多于3处，以免术后瘢痕狭窄。
4作放射状皮肤切口的是为了防止水肿，术后有利引流。切口可略深些、长些、窄些。如有疼痛，可服用或注射止痛药物。手术当日进饮食，次日即可改为普通饮食。术后日以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。
大便后用1∶5000高锰酸钾热水坐浴，换凡士林纱布及干纱布。术后常有排尿困难，多系局部刺激或肛门括约肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg～1.0mg，并在膀胱区放热水袋。如术后12小时仍不能排出，应予导尿。～创面12～14日愈合。切除较多痔核，，应每周扩肛1次，约3～4次即可高锰酸钾热水术(Ferguson)
【手术适应症】
同混合痔开放式切除术。
【手术禁忌症】
同混合痔开放式切除术。
【术前准备】
同混合痔开放式切除术。
【麻醉与体位】同混合痔开放式切除术。
【手术步骤】
1～。用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和皮肤，以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布。1、内痔基底部两侧皮肤不要切除过多，以免。
2。
3每次手术切除不要多于3处，以免术后瘢痕狭窄。如有疼痛，可服用或注射止痛药物。～～。
～。
。
。术后～日以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。～。术后常有排尿困难，多系局部刺激或肛门括约肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg～1.0mg，并在膀胱区放热水袋。如术后12小时仍不能排出，应予导尿。创面12～14日愈合。切除较多痔核，，应每周扩肛1次，约3～4次即可闭合式环形切除术(Whitehead手术)适用于严环形痔或内痔伴有直肠粘膜脱垂者。优点是一期将环形痔全部切除。缺点是手术创面较大，若术后感染将形成肛门狭窄，并发症较多，因此目前不常采用。。
内痔并发感染溃疡、坏死、血栓手术。
因门静脉高压、心力衰竭或下腔静脉受压引起的肉痔，不应切除。
3妊娠期和月经期不宜手术。
1、做好全身检查，注意有无妊娠、门静脉高压、腹腔内肿瘤或直肠癌。。术前1日进低渣饮食。
手术前晚肥皂水灌肠1次。术前2～3小时应清洁灌肠。2～3～20～3低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。截石位。1、麻醉后消毒，在肛管皮下、痔核基底部注入0.25%普鲁卡因或无菌生理盐水，使周围隆起痔。～～3、将软木塞稍向外拉紧，在皮肤与黏膜交界线和大头针之间环形切开黏膜。边切开边双极电凝止血，保持术野清晰有利于手术操作。
4、将内痔与直肠下端黏膜从括约肌表面分离开，一边分离，一边将软木塞稍向外拉，但切勿滑出肛门。痔核。
5在上排大头针的下方0.5～cm处按照上述步骤，。
缝合外加敷料包扎。
1、软木塞的大小必须恰当。2、缝合黏膜切缘时，切勿将肛管括约肌缝入，以免术后发生创口剧烈疼痛。
3～cm。如有疼痛，可服用或注射止痛药物。手术当日进饮食，次日即可改为普通饮食。术后日以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。
大便后用1∶5000高锰酸钾热水坐浴，换凡士林纱布及干纱布。。创面12～14日愈合。切除较多痔核，，应每周扩肛1次，约3～4次即可痔上黏膜环切术(PPH)
痔上粘膜环切除，又称吻合器环形痔切除术、肛垫悬吊术。痔的吻合器手术的实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织（原则上不切除痔块，但对于痔块大，严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分），同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于位于粘膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩。、度环形内痔或内痔为主的混合痔。内痔该手术也有很好的效果。痔核痔核痔荷包缝合线位置适中：一般应在齿状线以上3～4cm处为宜，亦即吻合口在齿线上1～2cm，荷包缝合线位置过低会使肛垫切除过多，术中和术后吻合口处容易出血，术后早期肛管感觉障碍，出现感觉性大便失禁；而荷包缝合线位置过高，对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，痔核回缩不明显，甚至于无效。??荷包缝合的深度：荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂，有报道部分病人切除圈不完整，其原因可能是由于荷包缝合时在部分位置缝合过浅，进行荷包线打结或牵拉时局部粘膜撕裂，该部位的粘膜未能被有效切除引起。如果缝合过深容易损伤肛门内括肌引起术后肛门失禁。缝合结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响向下牵拉。??5、荷包缝合数量应根据脱垂的程度而定。肠壁切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽，做2个荷包比做个荷包切除的宽度宽，同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽。因此，肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度而定，脱垂严重的病人相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵引的深一些。相反，脱垂较轻的病人可以只做1个荷包缝合。对于脱垂不对称的病人可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。??女性病人牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止损伤阴道后壁，引起直肠阴道瘘。尿潴留：发生率约为40%～80%，男性多于女性，采用腰麻的病人明显高于采用骶麻或局麻的病人，其发生可能与麻醉及术后肛门部疼痛刺激有关。??肛门部疼痛：从理论上讲PPH手术肛周皮肤没有创，术后不应有肛门部疼痛，但由于手术要进行充分扩肛，常引起肛管皮肤的撕裂。另外，术中对肛周皮肤的钳夹也可能是引起术后肛门部疼痛的原因，但疼痛时间和疼痛程度与外剥内扎手术相比明显较轻，主要为手术当晚，次日即可缓解，一般不需使用镇痛剂。??3、下腹痛：大约有10%的病人在吻合器击发时主诉下腹有牵拉感，个别病人甚至出现呕吐。有约15%的病人术后当天主诉下腹部胀痛，确切发生机制尚不明确，可能与吻合时肠道的牵拉反射有关，一般不需特殊处理，手术次日可以自行缓解，个别严重的病人可以通过肌注阿托品或山莨菪碱缓解。出血：有两种情况，一种是术中吻合口部位出血，30%的吻后可在吻合口部位见到搏动性出血，多数位于3个母痔的部位，尤其是吻合口的右前方最为多见，其次为右后方和左正中的部位。吻合口搏动性出血的部位、数量和严重程度与吻合口距齿线的距离有关，距离愈往上出血愈少；相反如果吻合口距齿线较近，亦即吻合口位于内痔的中部（部分内痔被切除）时，出血较多，其原因与靠近齿线部位血管丰富有关。对于波动性出血采用局部缝合止血，。因此，术中吻合后必须认真检查吻合口处有否波动性出血，并进行相应的处理。另一种是术后大便带血，大部分病人出血较少，可持续1周左右，出血量比较少，不需特殊处理。??6、肛门部感觉障碍：如果吻合口过于靠近齿线，部分病人术后早期出现局部坠胀感，甚至不能感觉粪便的排出，出现轻度大便失禁的情况，一般在术后2周左右恢复。感染：术后发生盆腔感染并引起死亡。??直肠阴道瘘：吻合口局部感染引起直肠阴道瘘多谱勒引导下痔动脉结扎术多谱勒引导下痔动脉结扎术,阻止了肛垫的下移。
该技术痔微创手术,患者痛苦小,恢复快,并发症少,近期效果令人满意。但对脱垂内痔的处理并没有很好，而且外痔无法处理，需要结合外痔切除术。
【手术适应症】
1、内痔合并出血的效果良好,对脱出的疗效尚不肯定。
2、Ⅰ,Ⅱ度和Ⅲ度内痔较好,其中Ⅲ度内痔如果反复脱出病程长、有明显机化则应慎重,在患者不愿意或不适合其他治疗时,可以作为一种选择,但应进一步观察此类患者的疗效。IV度一般不适合,但在高龄患者如其他治疗方法不适合时可以考虑,以减轻症状。
【手术禁忌症】
内痔并发感染，甚至出现水肿、溃疡、坏死、血栓时，组织脆弱，术中不易缝合，术后缝线也易脱落引起出血，手术区可因感染而增加瘢痕，引起肛管狭窄，应在感染消退后才作手术。
1、准备手术设备痔动脉结扎超声多普勒诊断仪。
2、术前1日进低渣饮食。
3手术前晚肥皂水灌肠1次。术前2～3小时应清洁灌肠（如能排尽大便，可不灌肠）。
低位骶管麻醉或局麻。截石位。1、肛管直肠腔碘伏常规消毒、铺巾，减少术后感染机会。术者以双手示指、中指涂液体石蜡，先伸一个示指入肛管，再将另一个示指背对背地伸入，逐渐分开左右两指扩张肛管，再依次放入中指扩张数分钟，使括约肌充分松弛。
22～3(每次进针前必须消毒)，在多普勒探头上方用2–0或者3-0可吸收缝线进行8字缝扎，在结扎器的帮助下进行动脉结扎，随之多普勒信号消失。
3、为确保手术准确性，将探头退出0.5cm进行第2轮缝合，在收到多勒信号明显处，均对之进行缝合结扎，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门镜探头检测结扎效果，对不满意处再次缝扎，尽量确保缝线距齿状线至少1cm。
4、过程完成后用手指检查缝合结扎位置以及结扎是否平整。
5、在痔核脱出的痔核部位上方另加1～2针“8”字缝合固定直肠黏膜和肛垫，改善脱垂症状。
6、有肛门口外痔皮赘者同时剪除。
7、修剪皮缘，创面铺一层凡士林纱布，外面用干纱布覆盖。
1、进针不应太深，以免损伤。
2,在DGHAL基础上切除痔核。
31cm。
4。
如有疼痛，可服用或注射止痛药物。6h开始进食半流质，次日即可改为普通饮食。术后2日要控制大便，以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。
,
【术后并发症】
1、尿潴留：术后常有排尿困难，多系局部刺激或肛门括约肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg～1.0mg，并在膀胱区放热水袋。如术后12小时仍不能排出，应予导尿。，，应每周扩肛1次，约3～4次即可肛门部疼痛：从理论上讲多谱勒引导下痔动脉结扎术肛周皮肤没有创，术后不应有肛门部疼痛，但由于手术要进行充分扩肛，常引起肛管皮肤的撕裂。另外，也可能是引起术后肛门部疼痛的原因，但疼痛时间和疼痛程度较轻，主要为手术当晚，次日即可缓解，一般不需使用镇痛剂。
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