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【学员】 道龙老师，学了您的督导收获很大，记得上次讨论病例时说，吸毒患者若一个月精神症状仍未消除，要考虑诊断其他精神病。
临床上确实能看到一些吸毒患者精神症状十分顽固，超过一个月的不在少数，是否只要超过一个月症状仍存在就要修订诊断？
还有我科以前收到38岁女性，以前正常，吸毒10多年，智力严重低下，生活不能自理，阵性不识家人，来时尿检冰毒阳性，很明显，该患者一个月肯定好不了，这种情况是否直接可以下其他诊断呢？
还有一个疑问，记得您说过，吸毒患者给不给药，几天症状能缓解。反复吸毒对大脑的损伤是客观存在的，有研究说PET可以看到脑部细微变化，大脑损伤到一定程度后出现精神症状，这种情况不给药物治疗，是否症状可以自动消失？
若一个月消失不了，是诊断器质性精神障碍，还是功能性精神障碍呢？普通头颅CT或MRI可能看不到病变....
【张道龙医生督导】 吸毒所致的神经认知障碍，或者是幻视幻听的这些脑功能障碍，都指的是在功能层面。也就是说，如果停止吸毒一个月再出现这些症状，显然跟毒品没有关系了，但是继发的这些神经认知障碍那就可以在物质使用障碍这章。因为它严重的引起了器质性的改变，尤其你在神经影像学如果能找到证据，那毫无疑问他已经不再是吸毒直接引起的症状了。比如说可卡因造成他的中风，那因为是中风造成了他永久损伤，或者改变了永久性他的觉知的这个基础，所以这个病就变成另一个了。而是我们由于吸毒造成的这些脑部病变，这些脑部病变造成了他的永久性损害。甚至可能有神经内科的软性体征了，所以诊断是变了，跟吸毒有关，但不是直接的关系，是间接的关系。
所以，这样的分析和诊断是不矛盾的，假如一个人他都停止吸毒一年了，十年了，他还有这些症状，这就相当于我们过去说的后遗症了。
举个例子，吸可卡因可以造成鼻间隔穿孔，是因为血管病变，可以引起肠梗阻，也可以肠梗死，也可以出现心肌埂塞，这个时候我们不是说，可卡因会给他带来永久的问题，是这个问题后面就转化成这些合并症了，所以问题更严重了。但是追溯其原因最早来自于这个（吸毒），那我们后面主要是处理他的合并症。
那道理是一样，只是因为直接的诱发作用是会混淆很多，所以注意药物所致的，物质使用障碍所引起的功能上的改变都是立即的，一般不超过一个月，那合并症引起的神经认知障碍却有的时候是终生的。
这是精神系统的疾病就是药物引起的这些事儿，我们神经系统也有这样的问题，比如说一个人，没有这些吸毒史，他就是神经内科的中风了，中风后的病人也可以抑郁，也可以变得双相，但是他是由于神经系统病变引起的精神科的病。那我们精神系统的疾病，当然就可以引起神经系统这些永久的合并症。反之亦然。所以这些有的时候是双向的，这样理解起来就会理解这些吸毒跟他的短期合并症，长期合并症。虽然诊断不属于一类，但是都是相关的，这是为什么DSM-5有二十二章。
那为什么要做这样详细的区分呢？主要是对预后的了解不一样，一个一过性的吸毒引起的精神障碍，当然停了这些毒品很容易就好，一个已经引起了的神经系统的永久性损害当然预后不好；第二对治疗的指导意义不一样，一个病人吸毒，就谈戒毒，一个病人已经不吸毒了，变成了神经认知障碍，神经系统永久性损伤，那你就要和他谈合并症的治疗，治疗的方案就会不一样，这个是必须要加以澄清，正确的诊断才能导致正确的治疗，误诊必然导致误主治。
【学员】 长期毒品使用，神经元会大量的凋亡，神经元之间树突联系减少。后果可想而知。
【张道龙医生督导】 是的，但每个毒品的影响不一样， DSM-5列了10种物质。
【学员】 除了精神专科诊断，还可以其他专业的共病诊断治疗。
【张道龙医生督导】 DSM-5大书每一章后面都列有共病部分。不要猜，呵呵！这是统计出来的。
【学员】 多重诊断要考虑主次，临床首要解决的主要问题当然为第一诊断。
【张道龙医生督导】 正确的。 DSM-5给了临床医生在诊断上更多的合理选择。结合案例看书是最好的办法，防止空洞化，理论化 。
【学员】 那上面那个患者可以诊断苯丙胺所致重度认知功能损害？还是？如果达到痴呆，是直接诊断痴呆还是苯丙胺所致痴呆？ ICD-10是痴呆，DSM叫神经认知障碍，可能是觉得痴呆不好听。
【张道龙医生督导】 是的，DSM-5已无痴呆这个诊断，不只是因为难听。现在叫神经认知障碍，这个更通用和易于量化，并与新的神经内科诊断接轨，ICD-11也应该是这样的说法了。 更多张道龙文章：
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来自： lsjtg > 《会诊联络，躯体致精神病》
