脑卒中康复Bobath疗法

学习目标：

通过本课程学习，您将能：

1. 通过识记bobath疗法的治疗原则，对bobath疗法有大概的了解

2. 复述常用治疗技术有哪几种

3. 以偏瘫患者的康复治疗为例，掌握bobath疗法的应用

4. 掌握弛缓期、痉挛期和相对恢复期的特点，为各期患者制定训练计划

一、治疗原则

导读 Bobath技术是最早用于脑瘫和其他神经瘫痪康复的技术。主要提出按婴幼儿运动发育规律进行训练，其主要治疗技术包括以下几个方面

(一)强调患者学习运动的感觉

(二)强调患者学习基本姿势与基本的运动模式

(三)按照运动的发育顺序制定训练计划

(四)将患者作为整体进行治疗

二、常用治疗技术

(一)反射抑制性模式常用治疗技术主要包括以下几个方面：

反射抑制性模式是专门针对抑制异常运动和异常的姿势反射而设计的一些运动模式。异常运动主要包括痉挛模式动作、异常的姿势反射活动和联合反应等。仔细分析RIP可以发现，他们几乎与偏瘫患者的痉挛模式完全相反。偏瘫患者常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进。

针对常见的痉挛模式，偏瘫患者的RIP方法如下：

1．躯干抗痉挛模式

由于患侧躯干背阔肌、肩关节下降肌的痉挛和患侧躯干的感觉丧失常常导致患侧的躯干短缩，牵拉躯干患侧屈肌将缓解异常的肌张力而矫正患者的姿势。因此躯干的抗痉挛模式应是牵拉患侧躯干使之伸展。其方法是患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后，一只手扶住其肩部，另一只手扶住髋部，双手做相反方向的牵拉动作，在最大的牵拉范围内停留数秒，便可缓解患侧躯干肌的痉挛。

2．上下肢的抗痉挛模式

根据偏瘫患者常见的异常痉挛模式，如上肢屈曲痉挛占优势、下肢伸肌痉挛占优势的特点，上下肢的抗痉挛模式如下：

(1)使患侧上肢处于外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可对抗上肢的屈曲痉挛模式。

(2)使患侧下肢轻度屈髋、屈膝，内收、内旋下肢，背屈踝、趾，可对抗下肢的伸肌痉挛模式。

3．肩的抗痉挛模式

由于菱形肌、斜方肌尤其是背阔肌、肩胛周围肌肉的痉挛，将导致肩胛带出现后撤、下沉等。因此肩胛带的抗痉挛模式应使肩部向前、向上方伸展，以达到缓解肩胛周围肌肉痉挛的目的。

4．手的抗痉挛模式

手常用的抗痉挛模式为患者双手及上肢同时活动，以健手带动患手。在偏瘫患者的治疗中，手部常用的抗痉挛模式的方法如下：将腕关节、手指伸展，拇指外展，并使之处于负重位，可牵拉手部的长屈肌群（下图-a)。在对患者下肢的训练中，为防止由于联合反应而出现的患侧上肢屈曲痉挛，可指示患者十指交叉握手，双手掌心相对，患侧拇指在上，此形式的握手又叫Bobath式握手(下图-b)。在训练的过程中，由于患者的用力，可能会出现患侧手指的屈曲痉挛，治疗师应随时进行手指、腕关节的缓慢牵拉(下图-c)，将腕关节处于背伸位，再牵拉手指、拇指(下图-d)，待痉挛缓解之后，再继续进行训练。

上图中：a．将腕、手指伸展，使之处于负重位； b．双手交叉相握，患侧拇指在上； c．将屈曲痉挛的手指打开并牵拉； d．腕关节处于背屈位时，牵拉手指、拇指。

5．利用反射性机制改善异常的肌张力

(1)利用非对称性紧张性颈反射

非对称性紧张性颈反射是颈部肌肉和关节的本体感觉反应。即当头转向一侧时，面部转向的一侧上肢出现伸展，即伸肌张力升高，而头枕后的另侧上肢出现屈肌张力的升高。治疗师可利用此反射改善患者上肢肌张力状态并诱发上肢的随意活动。

(2)利用对称性紧张性颈反射

对称性紧张性颈反射是本体感觉反射，由颈部肌肉和关节受到牵拉而出。即头部伸展时，双上肢伸展，伸肌张力升高，而下肢的屈肌张力升高；头部屈曲时，双上肢屈曲，屈肌张力占优势，而双下肢出现伸肌张力的升高。治疗师可利用此反射的原理来改善肢体肌张力的变化。训练患者的步行时，指示患者将头部抬起，不要低头或盯着地上，这样可缓解下肢伸肌张力的升高，患者的步行稳定性也会随之加强。

(3)利用紧张性迷路反射

紧张性迷路反射是由头部位置的改变诱发出来的。仰卧位时，全身伸肌张力升高，出现头部后仰、脊柱伸直、肩后缩、四肢以伸肌模式伸展。俯卧位时，全身的屈肌张力升高。因此，对于下肢伸肌痉挛严重的患者，应采取俯卧位或侧卧位，使其张力下降。

(4)利用阳性支持反射：阳性支持反射是趾腹和脚掌前部皮肤对外部刺激的一种反应。若刺激趾腹和脚掌前部，将引起足骨间肌肉收缩，整个肢体的伸肌张力也会随着增高。偏瘫患者迈步时治疗师应指示患者先将膝关节轻度屈曲，放松髋关节，然后将髋部向前摆动，使足的外侧方及足跟先着地，这将预防下肢伸肌痉挛的出现。

(5)利用交互性伸肌反射：患者仰卧位，头呈中立位，双下肢膝部伸展。当刺激一侧肢体的足底时，对侧下肢先屈曲后伸展。若患者患侧下肢伸肌痉挛明显，治疗师可利用此反射刺激健肢足底，使患者下肢屈曲来缓解伸肌痉挛。

(二)促进正常姿势反应

中枢神经系统对一些反射和反应的控制是分层次的，如翻正反应、上肢的伸展保护反应和平衡反应均属于中脑、下皮质和皮质等部位控制。当中枢神经系统损伤后，正常的姿势反应会受到不同程度的破坏。因此对于偏瘫患者，要首先促进他们出现这些正常的姿势反应，并使之具备正常的姿势控制能力，才能进行各种功能的活动，促进患者随意运动的功能恢复。

1．翻正反应

翻正反应是为了维持头在空间的正常位置(面部与地面呈垂直位)，头与躯干共同为保持这种位置关系而出现的自主反应。头部的翻正反应多用于小儿脑瘫患者的治疗，如治疗师抓住患儿的双足，头朝下提起，再慢慢把患儿放到垫子上。在此过程中，由于头部的翻正反应，患儿会出现伸颈、抬头的姿势，从而加强了头部的控制能力。

2．平衡反应

Bobath通过对正常人所观察到的平衡反应，鼓励患者主动运用患侧肢体，加强患侧肢体的正常应用以及促进正常的运动模式的产生。训练平衡反应时，可选择在肘支撑卧位、手膝位、跪立位、坐位和立位等体位下进行，治疗师从前方、后方、侧方或在对角线的方向上突然推拉患者，使之保持身体的平衡，不致摔倒，从而训练患者维持平衡的能力。

(三)床上良好体位保持和体位转换

为防止因痉挛造成的关节受限、挛缩，患者在卧床期间应保持良好体位。急性期正确的姿势摆放是非常重要的，同时注意与体位变换相结合。

(四)关键点的控制

人体关键点可影响身体其他部位的肌张力，关键点的控制主要包括中心控制点：即胸骨柄中下段，主要控制躯干的张力；近端控制点：即头部、骨盆、肩部等，分别控制全身、骨盆和肩胛带部位的张力；远端控制点：即手指、足，分别控制上肢、手部、下肢及足等部位的张力。治疗师可通过在关键点的手法操作来抑制异常的姿势反射和肢体的肌张力。对于躯干肌肉痉挛的患者，可通过对胸骨柄(中心关键点)的控制来缓解肌张力。患者取坐位，治疗师位于患者身后，双手放在胸骨柄的中下段，操作时，指示患者身体放松，治疗师双手交替把患者向左右及上下缓慢拉动，做出“8”柔和的弧形运动(图2-a)，重复数次，直至患者躯干出现张力的缓解。拉动患者时，应注意缓慢进行。然后，治疗师将一只手放在患者的背部，另一只手放在胸骨柄上向下挤压，使患者塌胸，放在背部的手向前上方推，使患者挺胸(图2-b)，重复数次，即可降低躯干的肌张力。

图2 利用“中心关键点”的控制缓解肢体张力的方法

a．左右牵拉患者躯干，进行“∞”的弧形运动； b．治疗师帮助患者做交替将胸部挺起和下压训练

(五)推-拉技巧

推-拉技巧是一种挤压、牵拉关节的技巧，主要包括对患侧肢体进行轻微的推、拉来促进肢体的伸展和屈曲，当屈肌紧张占优势时，可使用推的技术缓解肢体的屈肌张力，加强伸肌的控制能力。

(六)拍打

拍打痉挛肌的拮抗肌可促使拮抗肌肌肉收缩，缓解痉挛肌的张力。

(七)辅助器具

(八)患侧肢体的负重

三、临床应用

Bobath将偏瘫患者恢复阶段划分为三个不同时期：弛缓期、痉挛期和相对恢复期，您知道出现异常的姿势反射的患者是属于痉挛期还是弛缓期.

以偏瘫患者的训练为例：Bobath将偏瘫患者恢复阶段划分为三个不同时期：弛缓期、痉挛期和相对恢复期，各期治疗技术均有所不同。这些阶段患者主要存在的问题、训练目标和训练计划，如表1：

(一)弛缓期的康复训练

偏瘫患者在弛缓期主要表现为肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性的运动，患侧肢体不能抗重力。Bobath疗法强调在偏瘫患者的弛缓期应及早进行良好体位的摆放，这将有助于预防或减轻痉挛，抑制日后痉挛模式的出现，维持关节活动度并防止关节出现挛缩现象。以下为偏瘫患者弛缓期的康复训练。

1．弛缓阶段体位摆放的重要性

弛缓阶段体位摆放主要目的是预防痉挛和挛缩的发生。

2．各种正确体位摆放的方法

(1)仰卧位

正确的仰卧位体位摆放如弛缓期体位（图3）。

头部摆正，面部可转向患侧；肩胛骨下方垫枕头，防止肩胛带出现后撤、下沉；将患侧上肢伸展置于枕上并保持旋后位，枕头的高度应尽可能高于体干的高度。患侧骨盆下垫枕，下肢外侧垫枕，防止髋关节的外展、外旋；膝下垫毛巾卷避免出现膝关节过伸展；膝关节轻度屈曲对于预防由踝关节跖屈造成的伸肌痉挛比在患者足底放置木板效果要好。若踝关节明显跖屈或内翻，应放置足托板使之保持在踝关节背屈、外翻位。此体位不易长时间采用。患者应尽快学会在侧卧位下进行休息。

(2)健侧卧位（图4）

即健侧在下方的一种侧卧位。患侧上肢应尽量向前方伸展，肘关节伸展，胸前放一软枕。患侧的下肢处于自然的半屈曲位置于枕上即可。为防止患者由于躯干稳定性差而出现向后倾倒的半仰卧位，可在患者身后放置软枕，以帮助患者维持侧卧位。

(3)患侧卧位（图5）

是最适合于偏瘫患者的体位，可增加对患侧躯干的感觉输入，同时可起到缓慢牵拉患侧躯干肌肉及缓解痉挛的目的。另外，在上方的健侧手臂还可进行自由活动。

(4)床上坐位

应避免患者处于半仰卧坐位，应尽可能为患者选择最佳体位，即髋关节屈曲近于直角，脊柱伸展，用足够的枕头牢固地叠加起来支持背部帮助患者达到直立坐位，头部无须支持，以便患者学会主动控制头部的活动，在患者前方放置桌子，使患者双上肢双手交叉放在上面，以抵抗躯干前屈。

(5)轮椅上坐位

偏瘫患者坐在轮椅上时正确的坐姿及保持的方法应为：躯干尽量靠近椅背，臀部尽量靠近轮椅的后方，患侧髋、膝、踝关节尽量保持90°直角以上(图6-a)。为防止躯干下滑，造成患侧下肢伸肌张力的升高，治疗师可将患者头部和躯干前屈，以促进轮椅坐位的维持(图6-b)；也可在患者背后放置枕头或木板以促进躯干的伸展，患侧上肢放在扶手上或双手交叉放在身前的桌子上，保持肩胛骨向前伸展。

a.臀部靠近轮椅的后方，双手交叉放在前方的桌子上；

b.将头部躯干前屈，促进患者轮椅坐位的维持。

3．仰卧位翻向侧卧位

因为仰卧位是最易诱发伸肌痉挛的体位，不易长时间采用，因此应教会患者学会自己翻身并在侧卧位下休息。要想学会翻身，必须让患者尽早学会怎样利用自己的躯干、肩胛带及骨盆，也就是说：患者必须学会翻身前的准备动作，然后再学习身体上半部的旋转动作。

(1)翻身前的准备动作(图7)

双手掌对掌，十指交叉，患侧拇指在上，肘关节伸展，双手上举，尽可能高于头部，再回原位。做此动作时，要注意双侧前臂应同等程度旋后，腕关节应始终保持伸展位。

(2)身体上半部的旋转动作(图8)

双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右用力摆动(图8-a)，带动躯干、骨盆向一侧转动。治疗师可从患者的肩部(图8-b)或臀部(图8-c)给予一定的辅助力量，帮助患者完成翻身动作。

a 上肢用力左右摆动；b 从肩部给予辅助力量；c 从臀部给予辅助力量

4．准备坐起和站立

一般偏瘫的康复训练宗旨是：从仰卧位——侧卧位——坐位平衡——膝立位——跪行——站立——立位平衡——行走，按照这样的顺序进行训练。

(1)下肢屈曲动作的训练(图9)：患者仰卧，屈曲髋、膝关节，治疗师一只手将患足保持在背屈、外翻位，脚掌放于床面，另一只手扶持

患侧膝关节外侧，维持髋部处于内收体位，完成髋、膝关节屈曲动作。早期进行此训练也可防止日后患侧膝关节过伸展的现象出现。

(2)伸展下肢准备负重的训练(图10)：仰卧，患侧下肢伸展，足背屈、外翻，顶在治疗师的大腿前部，治疗师将一只手置于膝部下方，针对膝关节向下伸展的力量施加一定的抵抗力，可选择性引起股四头肌的收缩。训练时，治疗师沿患侧下肢长轴施加压力，指示患者做小范围的伸、屈膝动作。

5．准备进行无划圈运动的步行

步态异常的原因是由于下肢典型的伸肌痉挛模式造成的。患侧下肢迈步时不能屈髋、屈膝；踝关节表现跖屈、内翻，导致患者向上提髋迈步，即形成了典型的划圈步态。治疗时应做如下动作训练：髋伸展位时膝屈曲动作、骨盆前倾训练，髋内收及外展的控制。

6．上肢训练

上肢训练主要包括上肢训练前预备姿势、侧卧位——仰卧位的训练、活动患侧肩胛带、伸展患侧躯干及伸肘训练等。

7．卧位起坐训练

(1)侧卧位 治疗师一只手放在患者颈部周围，另一只手放在膝下，将其扶起。

(2)仰卧位 治疗师扶住患肩，指示患者健侧下肢插入患侧下肢下方并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。

8．坐位平衡训练

(1)身体重心左右移动的训练 患者准备在床边坐起，患侧上肢和肩部应保持向前伸展，避免出现肩关节的后撤和肘关节的屈曲。主要包括肘关节伸展时的患侧重心移动训练和肘关节屈曲位时的患侧重心移动训练。

(2)身体重心前后移动的训练(图11)

治疗师应站在患者前方鼓励患者向前弯曲身体，在尽量屈曲髋部的同时将患侧上肢上抬，把手放在治疗师的肩部。当患者能保持此体位并能较好伸展脊柱时，可鼓励患者抬起下颌并向上方看，通过过度屈曲髋部，可抑制患者向后方的倾斜。此阶段通常为起立动作的准备阶段。

(二)痉挛期的康复训练

痉挛期康复训练的目的主要是，抑制病理性反射和异常运动模式的加重，诱导患者学会缓解肢体痉挛，再促进主动运动功能的恢复

1．坐位和准备坐起的训练

(1)骨盆控制和躯干旋转训练

在患者身后并排放置三把椅子，指示患者双手交叉并向前下方伸展，患下肢充分负重，治疗师帮助患者抬起臀部，旋转躯干，并指示患者缓慢将臀部坐到一侧的椅子上。此训练有助于提高骨盆的控制能力，同时达到躯干旋转及患侧躯干伸展的目的。

(2)髋内收、骨盆旋前训练

患者坐位，治疗师一只手控制患侧下肢膝部，使其处于内收、内旋位，另一只手控制踝关节于背屈、外翻位，帮助患者将患侧下肢交叉放到健侧下肢上，同时带动骨盆前倾，然后再控制下肢缓慢回收放下。 另外，提腿训练和屈膝训练等。

2．站起和坐下训练

(1)站起训练 端坐位站起：患者双手交叉向前方伸展，躯干屈曲，当患者的鼻尖超过足尖时，指示患者伸髋、伸膝，在此位置上慢慢站起。训练时，为使双下肢负重均等或更多地用患肢负重，应使双足并列或患足位于健足后方。治疗师也可将自己的脚放在患者患足之后，防止患者起立前最后一瞬间出现健足后撤而摔倒。

坐位站起的训练可从不同高度的坐位站起。在训练的初期，让患者从较高的坐位站起，然后逐渐过度到较低位置起立，随着下肢屈曲度数的加大，双下肢负重站起就变得更加困难。当患者能从较低的位置上站起后，可紧接着进行半蹲位时的双下肢负重训练。这种体位下的训练对减轻下肢伸肌痉挛有很大帮助。

(2)坐下训练(图12)

与站起训练动作顺序相反。指示患者慢慢屈髋屈膝，下降臀部。为防止患者突然跌落到椅子上，治疗师可在患者患侧臀部施加一些辅助力量，当臀部接近椅子时再指示患者抬起臀部，这样反复数次，再坐到椅子上。

3．站立和行走训练

患者行走的各个阶段均能在站立位进行准备。由于身体重心转移时，患侧下肢缺乏平衡反应不能很好负重，因此，患者在进行行走训练之前，首先要进行患侧下肢的站立负重训练，训练原则应由易到难，负重量由少到多。另一方面，可进行一些无划圈步态的迈步训练。

(1)患侧下肢负重训练

患者下肢负重训练主要包括：患者站立位、患者立位及患腿站立。患者站立位：治疗师一只手放在患者的腋部支撑，保持肩胛带的上举，另一只手保持患侧上肢肘关节、腕关节处于伸展位，即抗痉挛体位，同时指示并引导患者将身体重心逐渐向患侧移动。患者立位：身体重心移至患侧，健侧手可抓握一固定扶手以起保护作用，健足放在治疗师腿上，治疗师跪于患者前方。

(2)患侧下肢的迈步训练 （图13）

当偏瘫患者向前迈患腿时，常因足趾离地时屈膝不够而致患侧腿拖地导致骨盆上提动作的出现。治疗师要注意辅助患者将骨盆放松，屈曲膝关节，然后将屈曲的膝关节向前迈出。如：俯卧位的膝关节屈曲训练。

4．上肢运动控制训练

通过上肢的控住训练可使患者将肢体控制在某位置保持不动，随后，可指示患者将控住的肢体由此位置向上或向下运动，然后再返回原位，进行上肢定位放置训练。

5．手膝跪位和双膝跪位的训练

跪位训练对于偏瘫患者的治疗是非常重要的，特别是用于抑制下肢伸肌痉挛模式及上肢支撑、平衡训练。高龄者和体重过重的患者不宜在此体位下进行训练。

6．肘部控制训练

因患者常伴有上肢的屈曲痉挛，所以肘关节的屈曲不会出现很大的问题，主要的问题是怎样促进肘关节的再伸展控制能力。

(三)恢复期的康复训练

进入恢复期，患者的痉挛逐渐减轻，偏瘫肢体出现了分离运动，即关节的独立运动及运动的协调性向正常接近。此期的治疗目的在于改善步态的质量和面的条件：膝关节有良好的选择性运动；并具有良好的选择性踝关节背屈和跖屈；有一定的立位平衡能力和协调能力；患侧肢体负重位时，踝关节能保持中立位等。

小 结

Bobath技术主要适用于中枢神经系统病损引起的运动功能障碍，如：脑瘫、偏瘫等疾患。Bobath技术首先分析患者存在的主要问题，然后通过正常的姿势模式来设法抑制其异常的运动摸式和异常的姿势反射，根据人体发育顺序来促进其正常的运动，使其功能尽快恢复。因此，其主要论点是：使肌张力正常化和抑制异常的原始反射。该技术的治疗原则为：强调患者学习运动的感觉；强调患者学习基本姿势与基本的运动模式；按照运动的发育顺序制定训练计划；将患者作为整体进行治疗。常用治疗技术主要包括：反射抑制性模式，上下肢、肩、手的抗痉挛模式，利用反射性机制改善异常的肌张力，促进正常姿势反应，床上良好体位保持和体位转换，关键点的控制等技术。

Bobath将偏瘫患者恢复阶段划分为三个不同时期：弛缓期、痉挛期和相对恢复期，各期治疗技术均有所不同。迟缓期患者，肌肉松弛、肌张力低下、无自主性运动等为主要问题。因此，训练计划主要包括：良姿位的摆放、床上转移训练及关节的被动主动运动等。痉挛期主要训练目标是：抑制痉挛、抑制异常的运动模式、促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作。恢复期患者痉挛渐渐减轻，关节出现分离运动，协调性开始接近正常，平衡性开始接近正常，需要进一步提高精细运动训练及步行训练等。