|
2016年底，2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）全文发布；2017年1月27日，AJRCCM杂志上发布了2017 COLD指南的执行摘要。小咖对6个章节的核心要点（Key Points）和推荐意见进行了编辑整理。 第一章 定义和概述核心要点 1、COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显著暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。 2、呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者报告症状时通常会不足。 3、吸烟是COPD主要的危险因素，但是环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。除了危险因素暴露，还有宿主因素（如遗传异常，肺部发育异常）也会导致个体易发生COPD。 4、COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化，从而病情发生显著改变，称之为“COPD 急性加重”。 5、大多数患者中，COPD会伴随很多慢性病，导致发病率和死亡率增加。 第二章 诊断和初始评估核心要点 1、存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史的患者，需考虑COPD这一诊断。 2、需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。 3、COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死亡）的发生风险。 4、COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些疾病可以影响死亡率和入院率。 修订的COPD综合评估 2011年GOLD指南引入了“ABCD”评估工具，从早期版本GOLD的简单肺功能分级系统往前迈了一大步，“ABCD”评估纳入了患者报告的结局，强调了COPD管理中预防急性加重的重要性，但是仍存在局限性。与肺功能分级相比，旧版的“ABCD”评估并不能更好地预测死亡率或其他重要结局。此外，D组患者的结局通过“肺功能和/或加重史”这两个指标修正，会造成混淆。 为了解决上述问题，2017 GOLD指南对“ABCD”评估工具进行了修订：将肺功能分级从“ABCD”分组中分离开来。针对治疗相关的推荐，尤其是涉及药物治疗时，将根据患者症状和急性加重史进行ABCD分组。但是，肺功能结合患者症状和急性加重史，在疾病诊断、预后预测和考虑其他治疗方式（尤其是非药物治疗）时，依然很重要。下图展示了修订的ABCD评估工具。 图1 修订的“ABCD”评估工具 在修订的评估工具中，患者需进行肺功能检查以确定气流受限的严重程度，也需要通过mMRC评估呼吸困难，或者使用CATTM评估症状。另外，患者的急性加重史（包括既往入院情况）应该记录进去。 举例：假设有两个患者，FEV1<30%预计值，CAT评分为18，一个患者过去一年无急性加重，另一个患者过去一年有三次加重。既往的评估会将这两个患者都归为“GOLD D组”。但是，根据上述的新评估方法，有三次加重的患者将会归为“GOLD 4级，D组”，这类患者的药物治疗选择，将会基于ABCD分组来治疗此时的主要问题（如，持续加重）。而另外一个患者，将会归为“GOLD 4级，B组”，治疗方案将有所不同。 第三章 支持预防和维持治疗的证据核心要点 1、戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法可以提高长期戒烟率。 2、电子香烟辅助戒烟的有效性和安全性还不确定。 3、药物治疗可以缓解COPD症状，减少急性加重的频率和程度，改善患者健康状况和运动耐力。 4、药物治疗方案应该个体化，应基于：患者症状的严重程度，加重风险，副作用，合并症，药物可用性和成本，患者对治疗的反应、意愿和支付能力。 5、吸入器技术需要定期评估。 6、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种可降低呼吸道感染的发生率。 7、肺康复治疗可以改善患者症状、生活质量、身体状况和情绪，以参与到日常活动中。 8、静息状态下严重低氧血症的患者，长期氧疗可以改善生存。 9、COPD稳定期以及静息状态下或运动诱发的中度氧饱和度下降的患者，不应常规进行长期氧疗。但也要考虑到患者个体情况。 10、严重高碳酸血症和有急性呼吸衰竭入院史的患者，长期无创通气可能会降低死亡率并预防再入院。 11、最佳药物治疗效果仍不佳的部分晚期肺气肿患者，外科或支气管镜介入治疗可能有益。 12、姑息治疗方法对于控制晚期COPD患者的症状是有效的。 COPD稳定期用到的药物 本章节只是就药物本身做介绍，COPD稳定期具体如何使用药物治疗，请参考第4章。 第四章 COPD稳定期的管理核心要点 1、COPD稳定期的管理策略应基于个体症状评估和未来发生急性加重的风险。 2、所有吸烟者都应支持戒烟。 3、主要治疗目标是减少症状和急性加重的发生风险。 4、管理策略不应局限于药物治疗，应该通过适当的非药物治疗来完善。 药物治疗 图2 按照GOLD分组来进行药物治疗 （注：绿色的框和箭头是优选） A组患者 所有A组患者都应该接受一种支气管扩张剂以缓解呼吸困难。根据患者的意愿可以选择短效或长效制剂。如果观察到症状获益应该继续使用支气管扩张剂。 B组患者 起始治疗应选择一种长效支气管扩张剂。长效支气管扩张剂优于间歇性使用短效制剂。没有证据表明哪一类长效支气管扩张剂缓解症状要优于另一种，可基于患者对治疗的反应来进行选择。单药治疗后呼吸困难仍持续的患者，推荐两药联合。严重呼吸困难的患者，或许可以考虑起始就用两药联合治疗。 C组患者 起始治疗应为一种长效支气管扩张剂。在两项头对头比较试验中， LAMA在预防加重方面要优于LABA，因此该组患者推荐起始用LAMA。持续性加重的患者或许可以从两种支气管扩张剂联合（LABA/LAMA），或者LABA联合吸入糖皮质激素（LABA/ICS）中获益。因为ICS会增加肺炎的发生风险，第一选择是LABA/LAMA。 D组患者 推荐起始使用LABA/LAMA联合治疗，因为： （1）在患者报告结局作为主要终点的研究中，LABA/LAMA联合治疗要优于支气管扩张剂单药治疗。 （2）在预防D组患者的急性加重发作、改善患者报告的其他结局方面，LABA/LAMA联合要优于LABA/ICS联合。 （3）D组患者接受ICS治疗发生肺炎的风险高。 如果开始只能选择一种支气管扩张剂，LAMA在预防急性加重发作方面要优于LABA。 LABA/ICS可能是某些患者初始治疗的第一选择。这些患者可能存在或者疑似哮喘-COPD重叠综合征，和/或嗜酸性粒细胞计数高。 接受LABA/LAMA治疗的患者出现急性加重发作，有两种推荐治疗方案： （1）增加为LABA/LAMA/ICS； （2）改为LABA/ICS。如果LABA/ICS治疗对于急性加重/症状没有积极作用，可以加入LAMA。 接受LABA/LAMA/ICS治疗的患者仍有急性加重发作，可以考虑以下方案： （1）对以下患者考虑加入罗氟司特：FEV1<50%预测值和慢性支气管炎，尤其是当患者在过去一年中至少有一次因为急性加重入院。 （2）既往吸烟者增加大环内酯类药物。做决策时应该考虑到发生耐药的可能性。 （3）停用ICS。有数据显示ICS会增加不良反应的发生（包括肺炎），停用ICS无明显的危害。 非药物治疗 包括肺康复治疗，运动训练，自我管理教育，终末期和姑息治疗，营养治疗，疫苗接种，氧疗，通气支持，支气管镜介入治疗和手术治疗。（这里不再详细翻译了）。 第五章 COPD急性加重的管理核心要点 1、COPD的加重，是呼吸道症状的急性恶化，需要额外的治疗。 2、有几种因素可能导致COPD的加重，最常见的原因是呼吸道感染。 3、COPD急性加重治疗的目标是尽可能减少加重的不良影响，预防后续事件的发生。 4、吸入短效β2受体激动剂，伴或不伴短效抗胆碱能药物，推荐作为急性加重的起始支气管扩张剂治疗。 5、出院前应该尽早开始长效支气管扩张剂的维持治疗。 6、系统性糖皮质激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时长。疗程不应超过5-7天。 7、如有指征时可以使用抗生素，能够缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时长。疗程应为5-7天。 8、由于甲基黄嘌呤存在副作用，不推荐使用。 9、非侵入性机械通气是治疗急性呼吸衰竭的首选通气模式。 10、患者出现过急性加重发作后，应该开始采取预防急性加重发作的措施。 第六章 COPD及共病核心要点 1、COPD常与其他疾病共存，可能会显著影响患者结局。 2、存在合并症不应改变COPD的治疗方案，而不论有无COPD，合并症的治疗应该选择标准治疗方案。 3、当COPD是多病诊疗计划中的一部分时，应注意确保治疗的简单性和最小化用药。 指南来源：Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. |
|
|
